Calendrier

Avr 2012	Le cancer de la prostate	Dr Jean-Paul REGIN Urologue - Thionville
Avr 2012	Le transexualisme	Dr François RAMSEYER Gynécologue - Sexologue - Thionville
Mar 2012	Existe-t-il à l'état NATUREL des aliments plus cancérigènes que d'autres ?	Dr Anne CHLECQ Pédiatre - Gériatre - Luxembourg
Mar 2012	Les altérations du goût lors d'une chimiothérapie	Dr Dominique TRENDEL ORL - Hôpital Legouest Metz
Fév 2012	Les cancers de la peau	Dr François TRUCHETET Dermatologue - CHR Thionville
Fév 2012	Chirurgie plastique après cancer du sein	Dr Serge AUBERT Chirurgie plastique et esthétique Clinique Notre Dame - Thionville
Jan 2012	A propos du larynx	Dr Dominique GAILLOT ORL - Thionville
Jan 2012	Quel est le rôle d'un sexologue ? Citez des exemples précis où ce rôle peut être très utile	Dr François RAMSEYER Gynécologue - Sexologue - Thionville
Déc 2011	Cancer du col de l'utérus et risques pour la fertilité	Dr François RAMSEYER Gynécologue - Sexologue - Thionville
Déc 2011	"Décryptage" d'un examen histo-pathologique et signification du résultat à la patiente (supposée)	Dr Benoît NICOLAS Généraliste - Hettange Grande

Le cancer de la prostate

Voici nos questions :

Les problèmes de prostate préoccupent les hommes presqu'autant que les problèmes cardiovasculaires. Si ces derniers sont soupçonnés de menacer directement leur vie, les premiers ne manquent pas, néanmoins, d'inquiéter : 

• apparitions de cancers sournois dont il serait bon de programmer l'ablation tant qu'il n'est pas encore trop tard
• risques d'impuissance, voire de pertes urinaires, en corrolaire... s'installant dès lors, (peut-être ou probablement...) bien trop tôt, au gré des uns et ou des autres...
  

Question 1 : pouvez-vous dans un premier temps nous décrire l'aspect de cette prostate, et son positionnement, dans le corps de l'homme, ainsi que son ou ses rôle(s) précis (éventuellement avec schéma à l'appui) ?

Question 2 : pourriez-vous nous fournir les résultats des plus récentes statistiques :

1. sur le nombre de personnes traitées pour cancer de la prostate (pour l'année de référence) ?
2. sur le pourcentage de mortalité, tous stades confondus, pour cette même année ?
   
   

Question 3 : on nous parle d'ablation, de destruction par radiothérapie et même de chimiothérapie (antihormones ?)

1. l'homme, dans le cas d'ablation ou de destruction par radiothérapie, devient-il alors dans tous les cas STERILE ?
2. quel est le pourcentage de cas où l'acte sexuel n'est plus possible, ou du moins très perturbé dans le cas d'ablation ?
3. même question pour la radiothérapie ?
4. enfin, les "antihormones" sont utilisées dans quels cas, et avec quels inconvénients ?
   

Question 4 : la détection du cancer du sein, par de périodiques mammographies, ainsi que celle du cancer du colon, par le test hémoccult, suivi éventuellement de coloscopie, est très bien organisée en France. Les examens sont gratuits, et concernent la population jusqu'à l'âge de 74 ans. En particulier AMODEMACES est chargée par l'état d'organiser le contact avec le public à ce propos. Or, le marqueur PSA du fonctionnement de la prostate permet de suspecter un cancer de cet organe à partir d'une certaine concentration dans le sang, examen facilement réalisé par un laboratoire d'analyse biologique. Pourquoi dès lors le dépistage n'est-il pas organisé, lui aussi, systématiquement, et laissé au bon vouloir du patient ? Est-ce uniquement une question de financement ? Pouvez-vous développer ?

Après réponses du Dr REGIN, Mme Candide (de Cancer-Espoir) lui posera, comme dans un vrai débat, des questions supplémentaires. Le moment venu, celles-ci, suivies des réponses, figureront à la suite du développement... Avec elles, la caméra sera braquée sur le petit détail, parfois un peu vite effleuré, et qui prendra-là toute son importance...

Intervenant : Docteur Jean-Paul REGIN, Urologue - THIONVILLE

Question 1 :

Pouvez-vous dans un premier temps nous décrire l'aspect de cette prostate, et son positionnement, dans le corps de l'homme, ainsi que son ou ses rôle(s) précis (éventuellement avec schéma à l'appui) ?

Réponse : anatomie et rôle de la prostate

Anatomie :

La prostate est une glande située sous la vessie et en avant du rectum.

Elle a la forme d'une châtaigne et mesure, lorsqu'elle n'est pas hypertrophiée, environ 3x4 cm et est entourée d'une capsule fibro-élastique.

Elle est traversée par l'urètre qui est le canal qui permet d'évacuer les urines de la vessie.

Ce canal urinaire est fermé lors de la phase de continence par 2 muscles circulaires, les sphincters.

Le sphincter supérieur appelé col de la vessie est situé au dessus de la prostate et fait partie intégrante de la vessie, le sphincter inférieur est situé juste en dessous de la prostate. C'est précisément ce dernier muscle qui assure seul la retenue des urines, la continence urinaire, après les interventions sur la prostate.

La prostate est le lieu d'arrivée des canaux déférents et éjaculateurs qui véhiculent le sperme produit par les vésicules séminales et les testicules.

Elle est longée par deux pédicules vasculo-nerveux qui cheminent sur le bord postéro-latéral de la glande au contact de sa capsule de chaque côté, en avant du rectum.

Ces pédicules sont responsables de la vascularisation et de l'innervation d'une partie de la verge et jouent dont un rôle majeur dans l'érection.

Les nerfs cheminant au contact de la capsule prostatique envoient dans la prostate des petits rameaux nerveux qui traversent la capsule et peuvent être un chemin permettant à la tumeur de diffuser en dehors de la prostate. Cela explique que la conservation de ces pédicules ne peut pas être réalisée dans tous les cas.

La décision de les conserver ou non lors de la chirurgie sera prise préalablement par le chirurgien en fonction des examens réalisés dans le bilan d'extension de la tumeur, de la persistance d'une activité sexuelle et des désirs des patients.

Rôle de la prostate :

Elle est formée de petites glandes secrétant le liquide séminal qui entre dans la composition du sperme. Ce liquide est composé de nombreux enzymes dont la phosphatase acide et le PSA (Prostate Specific Antigen = antigène spécifique de la prostate), ce dernier participant à la liquéfaction du sperme, d'électrolytes, de sels minéraux dont le magnésium, de zinc, d'acide citrique, de spermine et de spermidine qui donnent son odeur au sperme.

La prostate contrairement aux idées reçues n'a aucun rôle urinaire et la pathologie urinaire due à la prostate n'est liée qu'à la position anatomique de cette dernière. En effet, la prostate entoure l'urètre par où passe l'urine pendant les mictions (vidange vésicale). Elle peut donc en cas d'augmentation de volume pour une pathologie bénigne ou maligne écraser le conduit et entrainer des difficultés à vider la vessie.

Question 4 :

Pourriez-vous nous fournir les résultats des plus récentes statistiques :

1. sur le nombre de personnes traitées pour cancer de la prostate (pour l'année de référence) ?
2. sur le pourcentage de mortalité, tous stades confondus, pour cette même année ?
   
   

Réponse :

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l'homme de plus de 50 ans.

25% des nouveaux cas de cancer découverts chez les hommes sont des cancers de la prostate.

Plus de 5% des cancers de la prostate sont liés à une prédisposition héréditaire.

Données 2010 en France (références : Institut National du Cancer) :

• Nombre de nouveaux cas estimés de cancer de la prostate en 2010 = 71 500
• Âge moyen au diagnostic en 2005 = 71 ans mais certains hommes sont atteints à un âge plus précoce
• Taux d'incidence (standardisé monde) en 2010 = 128,8 pour 100 000 hommes
• Nombre de décès par cancer de la prostate estimés en 2010 = 8 790
• Taux de mortalité (standardisé monde) en 2010 = 11,2 pour 100 000 hommes
• Âge médian au décès sur la période 2003-2007 = 80 ans
• Survie relative (pour des diagnostics portés entre 1989 et 1997)
  
  
• à 1 an = 94 %
• à 5 ans = 80 %.
  
  

Le cancer de la prostate est la 4ème cause de mortalité par cancer, avec moins de 10 000 décès par an. L'accentuation de la baisse de la mortalité par cancer de la prostate depuis 2000 est due à l'amélioration de la prise en charge de ce cancer.

Question 3 :

On nous parle d'ablation, de destruction par radiothérapie et même de chimiothérapie (antihormones ?)

1. l'homme, dans le cas d'ablation ou de destruction par radiothérapie, devient-il alors dans tous les cas STERILE ?
2. quel est le pourcentage de cas où l'acte sexuel n'est plus possible, ou du moins très perturbé dans le cas d'ablation ?
3. même question pour la radiothérapie ?
4. enfin, les "antihormones" sont utilisées dans quels cas, et avec quels inconvénients ?
   

Réponse : conséquences sexuelles des traitements du cancer de la prostate :

Le cancer de la prostate peut être traité de différentes façons en fonction de son degré d'extension et de gravité, des pathologies associées présentées par le patient, de son âge, du choix qu'il aura fait après qu'il ait été informé des différentes solutions thérapeutiques envisageables dans son cas et de leurs conséquences.

Fertilité et traitement chirurgical et radiothérapique du cancer de la prostate :

Il s'agit d'une question à vrai dire rarement posée par les patients présentant un cancer de la prostate car celui-ci survient à un âge ou le désir de paternité n'est en général plus une priorité.

Cela peut néanmoins être une préoccupation chez certains patients notamment les plus jeunes (le cancer de la prostate est très rare avant 50 ans).

Après chirurgie radicale de la prostate l'homme est stérile même si dans un certain nombre de cas les érections sont conservées et les rapports sexuel possibles.

La prostate étant enlevée ainsi que les vésicules séminales et les canaux déférents sectionnés, il n'y a plus d'éjaculation même si l'orgasme persiste.

Les possibilités de fécondation sont donc nulles.

Après radiothérapie, la fertilité pourrait théoriquement être conservée dans les cas où les érections persistent et permettent un rapport sexuel complet car l'éjaculation est préservée.

En fait l'irradiation de la prostate modifie les secrétions séminales et prostatiques et le rayonnement diffuse vers les testicules ce qui compromet de façon drastique la qualité du sperme.

En pratique il est conseillé à tout patient devant subir un traitement de ce type de demander une conservation de sperme dans un centre agréé (CECOS) afin de pouvoir réaliser une procréation médicalement assistée avec le sperme congelé.

Si cela n'a pas été réalisé il existe encore une solution, mais beaucoup plus complexe, qui consiste à aller prélever chirurgicalement des spermatozoïdes directement au niveau des testicules pour réaliser chez la compagne une insémination artificielle par micro-injection d'un spermatozoïde dans un ovule, lui même prélevé chirurgicalement et ensuite implanté dans l'utérus.

Sexualité et traitement chirurgical et radiothérapique du cancer de la prostate :

Plusieurs facteurs peuvent influencer l'apparition des troubles sexuels ou la non récupération après traitement.

D'une manière générale les troubles sexuels surviennent d'autant plus souvent que le patient est avancé en âge et qu'il existe déjà de petits troubles sexuels, qui sont déjà présents dans 25 à 40 % de la population masculine de cette classe d'âge.

Certaines pathologies déjà présentes chez les patients augmentent ce risque (diabète, artérite, troubles neurologiques…) ainsi que certains traitements (anti-hypertenseurs, neuroleptiques…)

Sexualité après prostatectomie radicale :

Des troubles de l'érection sont fréquents après ablation de la prostate et apparaissent immédiatement après l'intervention.

Ils sont liés à la non-conservation ou à la lésion des bandelettes neurovasculaires au cours de l'intervention.

Si les deux bandelettes neurovasculaires sont ôtées, le risque d'impuissance est presque de 100 %.

Si une ou les deux bandelettes ont pu être conservées, le risque d'impuissance est de 20 à 50 %.

Même si la préservation des bandelettes a été possible, un délai de 6 à 12 mois peut être nécessaire avant le retour à une fonction sexuelle normale.

Comme déjà signalé plus haut la prostatectomie totale entraîne une impossibilité définitive d'éjaculer. La prostate et les vésicules séminales sont en effet enlevées. Or ce sont elles qui produisent les sécrétions qui, avec les spermatozoïdes, constituent le sperme.

L'éjaculation, cependant, n'est pas liée à la sensation de plaisir qui reste intacte.

Sexualité après radiothérapie pour cancer de la prostate :

Les troubles de l'érection en cas de radiothérapie ne sont pas immédiats en général et ne surviennent que progressivement, en quelques mois, voire quelques années, en moyenne chez 50 à70 % des patients.

Il faut insister sur le fait qu'une prise en charge des troubles de la sexualité doit être proposée au patient et qu'il existe différents traitements adaptés à l'importance des troubles de l'érection et à la demande des patients.

Hormonothérapie et cancer de la prostate :

Le cancer de la prostate est un cancer dit hormono-sensible, c'est-à-dire que son développement est stimulé par des hormones masculines : les androgènes et plus particulièrement la testostérone, responsable des caractères masculins.

L'hormonothérapie consiste à empêcher l'action stimulante de la testostérone sur les cellules cancéreuses pour stopper le développement du cancer.

L'association d'une hormonothérapie et d'une radiothérapie est le traitement de référence des cancers de la prostate localisés à haut risque et des cancers de la prostate localement avancés.

Une hormonothérapie de longue durée est le traitement de référence des cancers de la prostate avec atteinte ganglionnaire et des cancers de la prostate métastatiques.

Le médecin peut également, dans certains cas, proposer au patient de différer la mise en route du traitement hormonal (associé ou pas à une radiothérapie). On parle alors d'abstention - surveillance.

Une hormonothérapie peut aussi être utilisée en complément d'autres traitements (après une chirurgie ou avant une curiethérapie par exemple).

Effets secondaires de l'Hormonothérapie :

Toutes les formes d'hormonothérapie engendrent des effets secondaires.

La survenue et l'intensité de ces symptômes dépendent de chaque individu.

Les effets secondaires suivants sont communs aux différents types d'hormonothérapie :

• bouffées de chaleur
• troubles de l'érection
• modifications de l'apparence physique (notamment prise de poids)
• diminution de la masse osseuse (ostéoporose)
• baisse de la libido
• gonflement et sensibilité de la poitrine
• irritabilité

D'autres effets secondaires spécifiques à chaque traitement peuvent également apparaître.

Question 4 :

La détection du cancer du sein, par de périodiques mammographies, ainsi que celle du cancer du colon, par le test hémoccult, suivi éventuellement de coloscopie, est très bien organisée en France. Les examens sont gratuits, et concernent la population jusqu'à l'âge de 74 ans. En particulier AMODEMACES est chargée par l'état d'organiser le contact avec le public à ce propos. Or, le marqueur PSA du fonctionnement de la prostate permet de suspecter un cancer de cet organe à partir d'une certaine concentration dans le sang, examen facilement réalisé par un laboratoire d'analyse biologique. Pourquoi dès lors le dépistage n'est-il pas organisé, lui aussi, systématiquement, et laissé au bon vouloir du patient ? Est-ce uniquement une question de financement ? Pouvez-vous développer ?

Réponse : dépistage du cancer de la prostate :

La question du dépistage systématique du cancer de la prostate reste un sujet controversé.

En effet d’importantes questions restent posées et notamment l'impact du dépistage en terme d'amélioration de la survie pour l'ensemble des populations concernées, mais aussi les risques du sur-diagnostic (diagnostic d’un cancer qui ne se serait jamais révélé du vivant de la personne) et surtout de sur-traitement (traitement d’un cancer sans impact sur le pronostic de la maladie) principalement en cas de cancer diagnostiqué à un stade très précoce et peu agressif chez un sujet âgé.

La détection précoce du cancer de la prostate repose actuellement sur le toucher rectal et un dosage du PSA total.

Le problème du coût de ce dépistage est bien entendu un facteur à prendre en considération car au delà du prix du dosage du PSA lui même il faut prendre en compte le coût des examens complémentaire qui seraient induits par la découverte d’un PSA anormal et celui du traitement des cas supplémentaires de cancer découverts.

Une étude européenne portant sur plus de 160000 hommes, dont la moitié bénéficiait d’un dépistage et l’autre moitié n’en bénéficiait pas, a été publiée en 2009.

Avec un recul de 9 ans de suivi, il a été démontré que le dépistage permet de diminuer de 20% la mortalité par cancer chez les hommes de 55 à 69 ans mais au prix d’un risque de sur-traitement de cancers peu évolutifs.

Une étude américaine publiée simultanément mais sur un effectif moindre de 76000 patients et avec un suivi de 7 ans n’a en revanche pas montré de différence entre les deux groupes de patients mais cette étude paraît moins fiable sur le plan statistique.

Le problème de ce type d’étude est que le cancer de la prostate est un cancer qui évolue lentement et que les traitements sont de plus en plus performants, ce qui rend difficile l’interprétation d’études avec seulement 9 ans, pour la plus longue, de suivi.

Une durée de l’ordre de 15 ans serait sans doute nécessaire pour avoir des résultats interprétables avec plus de fiabilité.

Aujourd’hui l’attitude de l’association Française d’Urologie est de recommander le dépistage individuel à partir de 55 ans et jusqu’à 69 ans mais elle le recommande à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de développer un cancer de la prostate (origine afro-antillaise ou antécédent familial).

La Haute Autorité de Santé et l'Institut National du Cancer ne recommandent toujours pas le dépistage de masse car ces institutions considèrent qu'il n'y a pas de données scientifiques suffisantes pour le justifier à ce jour.

L'urologue se doit donc à ce jour d'expliquer à son patient les avantages et inconvénients du dépistage, qui reste la décision individuelle d'un patient informé.

Le transsexualisme

Voici nos questions :

1. D'après ce que nous croyons savoir, une personne transsexuelle estime que son sexe n'est pas celui de son état civil, ni de ses organes génitaux : un homme se considérerait alors comme une femme, et inversement. Y a-t-il des facteurs objectifs pour donner raison à cette personne : chromosomes, présence à la fois d'ovaires et de testicules, etc... ? Ou est-ce uniquement une idée que la personne se fait ?
2. Voulez-vous expliquer la différence entre une personne homosexuelle et une personne transsexuelle ? L'un peut-il en-même temps être l'autre ? Dans quels cas précis ?
3. Nous croyons savoir que des opérations appropriées peuvent donner à la personne qui, de ce fait, le souhaite, l'apparence extérieure du sexe opposé. Peut-on concevoir aussi, pour que la transformation soit plus profonde, une greffe de gonades (ovaires ou testicules) ?
4. Y a-t-il beaucoup de chirurgiens qui sont capables d'effectuer les transformations souhaitées, et qui acceptent de le faire ?
5. Peut-on concevoir une femme extérieurement transformée en homme avec pénis mais conservant néanmoins intacts ses ovaires et son utérus ? Et dans ce cas pourrait-elle avoir des enfants d'un autre homme ?
6. Si oui, dans ce cas, quel aurait été l'intérêt de se faire transformer extérieurement en homme, et de jouer quand même le rôle de la femme ?
7. Est-ce qu'on peut concevoir un homme se faisant transformer en femme, donc avec absence de pénis, mais conservant ses testicules ?
8. Cette personne pourrait-elle avoir un vagin ?
9. Est-ce exact que des pénis peuvent être construits pour une femme, à partir de la peau de son bras ?
10. Peut-il y avoir sensation de plaisir sur des organes ainsi rapportés ?
11. Les nouveaux organes, ainsi créés ou greffés, peuvent-ils être (plus ou moins) fonctionnels ? Autrement dit, des rapports sexuels normaux peuvent-ils avoir lieu entre un homme devenu "femme", et un autre homme... ou l'inverse ?
12. Est-ce que, suite à ce genre d'opération, des douleurs chroniques peuvent s'installer sur les parties recousues d'une façon plus ou moins fréquente ?
13. Est-ce que les fonctions d'évacuation de l'urine ne risquent pas d'être perturbées, et le risque d'infection urinaire est-il augmenté ?
14. Quelqu'un qui s'est fait ainsi opérer peut-il ensuite "revenir en arrière" ?
15. Est-ce exact que les personnes ainsi transformées absorbent régulièrement des hormones pour mieux ressembler au modèle sexuel souhaité ? Homme absorbant des oestrogènes, et la femme de la testostérone ?
16. Si oui, le risque de cancer n'est-il pas augmenté ?
17. Une femme peut-elle alors obtenir de la barbe et perdre ses cheveux, et un homme voir grossir ses seins ?
18. Y a-t-il des hommes qui se font construire de faux seins ?
19. Si la personne, ensuite, est mieux dans sa tête, et plus sereine, ainsi transformée, cela risque de produire quand même, dans son environnement, une certaine gêne, voire un profond malaise : exemple : si un professeur homme revient un jour dans son établissement, avec l'aspect d'une femme, la réaction de ses élèves et de ses collègues ne risque-t-elle pas d'être négative, et dès lors la personne transformée, se sentant mal acceptée dans son nouveau statut, ne risque-t-elle pas d'être plus malheureuse qu'auparavant ? Ou bien est-elle obligée de choisir un nouvel environnement ? Un homme marié, père de famille, ne risque-t-il pas le divorce d'avec sa femme, et ses enfants, en âge de comprendre, pourront-ils facilement, ensuite, l'appeler encore Papa ?
20. Autrement dit, le problème est fort complexe, socialement parlant, et aussi éthiquement parlant. Pouvez-vous un peu développer ?
21. Ne se pose-t-il pas pour les médecins qui pratiquent ce genre d'opération certains cas de conscience ? Ne peut-on être tenté de les accuser d'être des apprentis sorciers ?
22. Enfin, existe-t-il des rapports de sondage faisant ressortir, dans notre société, une majorité pour approuver ou désapprouver ce genre d'opération ? Ou pour considérer plutôt qu'il s'agit-là de problèmes très personnels que chacun a le droit d'essayer de résoudre comme il le peut ?
23. Est-ce que le législateur accepte facilement, sur une carte d'identité, ce changement de sexe, après l'opération ? Des précédents existent-ils, à votre connaissance ?
    

Intervenant : Docteur F. RAMSEYER, Gynécologue - Sexologue - THIONVILLE

Question 1 :

D'après ce que nous croyons savoir, une personne transsexuelle estime que son sexe n'est pas celui de son état civil, ni de ses organes génitaux : un homme se considérerait alors comme une femme, et inversement. Y a-t-il des facteurs objectifs pour donner raison à cette personne : chromosomes, présence à la fois d'ovaires et de testicules, etc... ? Ou est-ce uniquement une idée que la personne se fait ?

Réponse 1 :

Le transsexualisme est un trouble de l'identité sexuelle (de l'identité de genre) et se caractérise par la conviction profonde qu'a un individu d'appartenir au sexe opposé à son sexe physique. C'est une pathologie rare : 1/100000 personnes.

Il n'y a aucun facteur objectif pour donner raison à ces personnes : il est convenu d'appeler transsexuel masculin (MTF), un patient né avec une formule chromosomique masculine XY et des organes génitaux normaux masculins, transsexuel féminin (FTM), le patient né avec une formule chromosomique féminine XX et des organes génitaux féminins normaux.

Le débat sur l'ETIOLOGIE biologique du transsexualisme s'enrichit d'une découverte de 1995, publiée dans la revue "Nature". Le noyau de la strie terminale (située au niveau de l'hypothalamus) est plus petit chez les transsexuels que chez les hommes, et de la même taille que chez les femmes.

Ceci pourrait être le résultat d'une action hormonale au moment du développement cérébral (à noter que la comparaison entre les homosexuels et les hétérosexuels n'a pas révélé de différence dans le volume de ce noyau).

Les troubles de l'identité pourraient se développer à la suite de troubles de l'interaction entre les hormones sexuelles et le développement cérébral. Bien entendu, tout cela n'est qu'hypothèse et devra être vérifié par l'étude de la différenciation de ces régions neuro-anatomiques, responsables du développement sexuel.

Question 2 :

Voulez-vous expliquer la différence entre une personne homosexuelle et une personne transsexuelle ? L'un peut-il en-même temps être l'autre ? Dans quels cas précis ?

Réponse 2 :

Une personne transsexuelle, comme nous venons de le dire, a un trouble de l'identité, elle perçoit une différence douloureuse entre le genre auquel elle pense appartenir et son sexe biologique, tandis que dans l'homosexualité, il n'y a pas de troubles de l'identité sexuelle, un homme se prend pour un homme, et une femme semblablement. L'homosexualité est le désir, l'amour, l'attirance et/ou les relations sexuelles entre personnes de même sexe, n’ayant pas de trouble de l’identité, il s’agit d’une orientation sexuelle. Se considérer femme quand on est un homme (MTF) amène à chercher la compagnie d’un homme tout naturellement (orientation culturelle attendue). C'est donc différent d’être une femme et d’être attirée par les femmes. Les transsexuels non opérés se décrivent le plus souvent avec une sexualité limitée, défense ou fuite par peur d'être confondus avec des prostituées, des homosexuels, des travestis. Le transsexuel MTF exprime son désir du partenaire comme par exemple la femme qu'il se sent être et non comme l'homme qu'il est, et inversement pour le transsexuel FTM.

Leur sexualité est le plus souvent à sens unique (ils acceptent de caresser leurs partenaires mais refusent le contact proche ou au niveau de leur sexe). Les partenaires FTM se bandent les seins afin de les aplatir, mettent de faux pénis. Les transsexuels MTF portent des faux seins, et scotchent le plus souvent leur sexe entre leurs jambes. L'homosexualité a été retirée de la liste des pathologies psychiatriques en 1990, la transsexualité, tout récemment en Europe (08 /02 /2010).

Question 3 :

Nous croyons savoir que des opérations appropriées peuvent donner à la personne qui, de ce fait, le souhaite, l'apparence extérieure du sexe opposé. Peut-on concevoir aussi, pour que la transformation soit plus profonde, une greffe de gonades (ovaires ou testicules) ?

Réponse 3 :

Avant d'opérer, un dossier est constitué comprenant le bilan psychologique sexuel, le bilan endocrinien, l’avis des chirurgiens.

Aucune erreur n'est possible dans ce domaine avec d'autres diagnostics :

• une simple non-conformité aux stéréotypes comportementaux liés au rôle sexuel : le garçon manqué chez les filles et les filles manquées chez les garçons
• le travestisme : comportement qui consiste à se vêtir avec les habits de l'autre sexe et à chercher ainsi, d'une part une pseudo identité sexuelle et d'autre part une jouissance ou un apaisement
• certains délires paranoïaques ou schizophréniques, etc.
  

Aucune erreur n'est possible dans ce domaine, ces interventions rendent ces patients stériles, sont contraignantes et mutilantes, coûteuses et parfois dangereuses ce qui nécessite une sécurité à tous les niveaux :

• au transsexuel féminin : on enlève les seins, l'utérus et le vagin, ensuite on crée un phallus
• au transsexuel masculin : on met des prothèses mammaires ou non, on crée un vagin
  

Un traitement hormonal préalable est proposé à partir de 23 ans : le patient est invité à vivre pour une année dans le sexe d'adoption, à en assumer les références sociales, vestimentaires, professionnelles, familiales, affectives, sexuelles, afin de s'assurer que c'est bien ainsi qu'il peut s'épanouir. Si l'hormonothérapie est bien supportée physiquement et psychologiquement et entraîne des modifications jugées satisfaisantes et confortables pour les patients (modification de la pilosité, de la voix, des seins, arrêt des règles, développement du clitoris), le traitement est poursuivi. Un dermatologue (pour la pilosité), un phoniatre (pour la voix) sont consultés.

Jusqu'à présent, il n'a jamais été question de greffe de testicules ou d'ovaires (ce sont encore des méthodes expérimentales chez l'humain), qui pourrait éviter les traitements hormonaux en question.

D'autre part, les chirurgies n'autorisent en rien un fonctionnement des organes génitaux reproducteurs autorisant une grossesse, ce genre d'opération (en particulier vaginoplastie et surtout phalloplastie) est assez lourde et destructrice de façon irréversible des structures sexuelles existantes reproductrices, que les patients ne souhaitent pas posséder.

Question 4 :

Y a-t-il beaucoup de chirurgiens qui sont capables d'effectuer les transformations souhaitées, et qui acceptent de le faire ?

Réponse 4 :

Il y a peu de chirurgiens capables d'effectuer ces transformations et qui acceptent de le faire, ils font partie de structures habilitées à pratiquer ce genre de chirurgie et la prise en charge de ces personnes, rappelons-le avec force, ne peut-être que pluridisciplinaire.

Question 5 :

Peut-on concevoir une femme extérieurement transformée en homme avec pénis mais conservant néanmoins intacts ses ovaires et son utérus ? Et dans ce cas pourrait-elle avoir des enfants d'un autre homme ?

Réponse 5 :

Si une femme a été extérieurement transformée en homme, et qu'elle a accepté la phalloplastie, elle aura demandé (on lui aura proposé), d’être de façon définitive, stérile, avant (la première intervention est l’ablation des seins..). Elle ne se sent pas femme et ne peut envisager de porter une grossesse, à aucun point de vue, sinon on se trompe de diagnostic, ce qui doit être impossible dans ce contexte d’équipe pluridisciplinaire spécialisée. Généralement, c'est l'hystérectomie totale avec annexectomie (annexectomie est un synonyme pour ovariectomie) qui est choisie et pratiquée sur les FTM. Toutefois, chacun est libre de choisir l'intervention qui lui convient le mieux suivant ses propres convictions, l’ovariectomie simple peut être préférée.

Question 6 :

Si oui, dans ce cas, quel aurait été l'intérêt de se faire transformer extérieurement en homme, et de jouer quand même le rôle de la femme ?

Réponse 6 :

Un patient transsexuel ne joue pas un rôle, comme nous l'avons vu, il souffre de ne pas être une femme ou un homme. Si nous n'intervenons pas pour les aider, ils vont à la dépression, la tentative de suicide, la marginalisation, les agressions, la prostitution, etc.

Remettre en adéquation le psychisme du patient avec son physique est le but. Ni les antipsychotiques (médicaments), ni la psychothérapie, ne permettent le renoncement à la demande première de changer anatomiquement de sexe, sauf erreur de diagnostic de départ.

Question 7 :

Est-ce qu'on peut concevoir un homme se faisant transformer en femme, donc avec absence de pénis, mais conservant ses testicules ?

Réponse 7 :

Pour tout ce que nous avons dit précédemment, ce serait un non-sens, et donc non envisageable, ni par la personne transsexuelle, encore moins par l'équipe médicale. Les testicules sont une signature masculine trop forte et gênante hormonalement (pilosité...).

Question 8 :

Cette personne pourrait-elle avoir un vagin ?

Réponse 8 :

Tout est envisageable, mais des protocoles stricts évitent toutes sortes de dérives qui mettraient ces personnes dans une plus grande difficulté psychologique qu'elles n’avaient avant la chirurgie, ce qui pour un thérapeute est inenvisageable.

Question 9 :

Est-ce exact que des pénis peuvent être construits pour une femme, à partir de la peau de son bras ?

Réponse 9 :

Les chirurgies de reconstruction de la verge offrent une gamme de techniques variant de lambeaux fasciocutanés, septocutanés, musculocutanés, ostéocutanés ou ostéomusculocutanés, prélevés sur des zones sus-pubienne, abdominale, inguinale, antébrachiale, brachiale, scapulaire, deltoïdienne, thoracodorsale, péronière et antérolatérale de cuisse.

Question 10 :

Peut-il y avoir sensation de plaisir sur des organes ainsi rapportés ?

Réponse 10 :

Voir réponse 11.

Question 11 :

Les nouveaux organes, ainsi créés ou greffés, peuvent-ils être (plus ou moins) fonctionnels ? Autrement dit, des rapports sexuels normaux peuvent-ils avoir lieu entre un homme devenu "femme", et un autre homme... ou l'inverse ?

Réponse 11 :

Je veux répondre à ces deux questions par une seule réponse : la chirurgie de la réassignation sexuelle, malgré tous les progrès que l'on ait pu faire depuis des années, n'aura jamais les qualités d'apparence et de fonction des organes génitaux primitifs. Un néo vagin ou phallus sera rarement fonctionnel, ne permettra qu'une sensation émoussée si elle existe, dans les meilleurs cas, une bonne sensation sera décrite comme satisfaisante. Mais ce qui importe plus, n'est pas la fonction mais l'apparence et la conformité au sexe "espéré", j'ose dire, désespérément.

Question 12 :

Est-ce que, suite à ce genre d'opération, des douleurs chroniques peuvent s'installer sur les parties recousues d'une façon plus ou moins fréquente ?

Réponse 12 :

Les progrès de la chirurgie font que les techniques opératoires visent justement à proposer la meilleure esthétique de réassignation et à éviter le risque de douleurs secondaires que pourraient entraîner ces interventions. On ne peut cependant éviter qu'existent des douleurs chroniques plus ou moins importantes, dont l'origine et l'évaluation est difficile, qui trouvent des traitements pour les minimiser ou les interdire. N'oublions pas que les chirurgies sont mutilatrices, les patients opérés le savent mais cela les amènent rarement à refuser le risque.

Question 13 :

Est-ce que les fonctions d'évacuation de l'urine ne risquent pas d'être perturbées, et le risque d'infection urinaire est-il augmenté ?

Réponse 13 :

Il y a effectivement un risque urinaire, comme vous le décrivez, ce n’est pas le plus grave.

Question 14 :

Quelqu'un qui s'est fait ainsi opérer peut-il ensuite "revenir en arrière" ?

Réponse 14 :

Il n'est jamais question de revenir en arrière mais il est question, et c'est le rôle du psychiatre de retarder l'accès au traitement hormono- chirurgical pour un patient qui pourrait le regretter. Faire une chirurgie de réassignation à tort peut entraîner dépression et comportement suicidaire, des études en 1981 et 86, l'ont bien montré.

Les standards de soins ont été développés dans le but d'améliorer les soins pour les personnes transsexuelles, ce consensus recommande une évaluation et une prise en charge psychiatrique afin de prévenir d'éventuelles complications psychosociales, de préparer le patient à la réassignation sexuelle, d'optimiser les chances d'une réassignation sexuelle satisfaisante et de guider le chirurgien à qui l'on demande de traiter un trouble identificatoire.

Question 15 :

Est-ce exact que les personnes ainsi transformées absorbent régulièrement des hormones pour mieux ressembler au modèle sexuel souhaité ? Homme absorbant des oestrogènes, et la femme de la testostérone ?

Réponse 15 :

Oui, on commence par cela, et cela continue par la suite, ce qui montre, comme la chirurgie, que changer de sexe n'est pas une mince affaire.

Question 16 :

Si oui, le risque de cancer n'est-il pas augmenté ?

Réponse 16 :

Peu d'études à ce propos, mais des risques existent et obligent à respecter les doses hormonales précises, de faire des contrôles sériques des œstrogènes, de la testostérone et de la prolactine et un suivi médical constant.

Question 17 :

Une femme peut-elle alors obtenir de la barbe et perdre ses cheveux, et un homme voir grossir ses seins ?

Réponse 17 :

C'est le but d'obtenir de la barbe, par contre perdre ses cheveux reste une déception. Pour un homme (il se considère femme) avoir des seins procure un bien-être et peut éviter pour certains l'implantation de prothèses.

Question 18 :

Y a-t-il des hommes qui se font construire de faux seins ?

Réponse 18 :

Il y a des hommes (qui se considèrent femme) qui se font poser des prothèses mammaires, dans la mesure où leurs seins n'ont pas la taille qui leur convienne.

Question 19 :

Si la personne, ensuite, est mieux dans sa tête, et plus sereine, ainsi transformée, cela risque de produire quand même, dans son environnement, une certaine gêne, voire un profond malaise : exemple : si un professeur homme revient un jour dans son établissement, avec l'aspect d'une femme, la réaction de ses élèves et de ses collègues ne risque-t-elle pas d'être négative, et dès lors la personne transformée, se sentant mal acceptée dans son nouveau statut, ne risque-t-elle pas d'être plus malheureuse qu'auparavant ? Ou bien est-elle obligée de choisir un nouvel environnement ? Un homme marié, père de famille, ne risque-t-il pas le divorce d'avec sa femme, et ses enfants, en âge de comprendre, pourront-ils facilement, ensuite, l'appeler encore Papa ?

Réponse 19 :

Voir réponse 20.

Question 20 :

Autrement dit, le problème est fort complexe, socialement parlant, et aussi éthiquement parlant. Pouvez-vous un peu développer ?

Réponse 20 :

Pour répondre à cette questions en une même réponse : ces cas de figure existent.

Les proches doivent être intégrés dans la prise en charge des patients transsexuels afin notamment d'optimiser le support affectif et donc les chances d'une transformation réussie. Par ailleurs si le patient a des enfants, le psychiatre doit s'assurer qu'ils ont les moyens intellectuels de comprendre les enjeux de la réassignation sexuelle et que celle-ci ne compromet pas leur équilibre psychique.

Le psychiatre va évaluer le support social et le fonctionnement social puisque leurs déficiences seront négativement corrélées avec le devenir des patients. Le manque d'intégration professionnelle, la précarité sociale, la prostitution et la victimisation sont des facteurs de vulnérabilité qu'on doit prendre en charge lors de l'évaluation. Il faut faire attention aux fausses croyances et aux attentes irréalistes avant toute prise en charge. Le sentiment de frustration, d'insatisfaction et les regrets qu'éprouvent certains patients après chirurgie sont souvent liés à des fausses croyances. En effet beaucoup pensent que la réassignation sexuelle résoudra toutes leurs difficultés, mais la pratique clinique, les témoignages de transsexuels opérés et les études de suivi montrent qu'il s'agit d'attentes irréalistes, avec un risque accru de regrets. Malheureusement cette prise de conscience ne survient parfois qu’en postopératoire quand les patient réalisent que tout n'a pas changé.

Question 21 :

Ne se pose-t-il pas pour les médecins qui pratiquent ce genre d'opération certains cas de conscience ? Ne peut-on être tenté de les accuser d'être des apprentis sorciers ?

Réponse 21 :

Il y a peu de chirurgiens qui pratiquent ce genre d'intervention pour les raisons que vous indiquez, il s'agit d'un cas de conscience. L'éthique en médecine doit obliger les médecins à transgresser des interdits personnels dans le but d'améliorer des souffrances, dans le strict cadre de la loi et d'un professionnalisme multidisciplinaire. C'est le fait de travailler en groupe qui constitue la motivation de ces chirurgiens de la réassignation sexuelle. Pour les connaître, je puis vous dire que ce sont des gens qui inspirent le respect par l'intelligence de leur réflexion et leurs compétences, ils sont néanmoins soumis aux réflexions désagréables de certains de leurs confrères. De là à les traiter d’"apprentis sorciers", certainement pas ! Ils ne sont jamais, à la différence d’autres chirurgiens plus conventionnels, dans la "toute puissance", mais dans l’humilité d’un art difficile.

Question 22 :

Enfin, existe-t-il des rapports de sondage faisant ressortir, dans notre société, une majorité pour approuver ou désapprouver ce genre d'opération ? Ou pour considérer plutôt qu'il s'agit-là de problèmes très personnels que chacun a le droit d'essayer de résoudre comme il le peut ?

Réponse 22 :

Je ne connais que peu de sondages populaires sur ce thème, mais il faudrait faire une revue de la littérature pour savoir s'il y en a eu.

De toute façon, la médecine, n'est que l'expression d'une bioéthique autorisée par une société à un moment donné. Les prises en charge de la réassignation sexuelle sont considérées depuis 2010 comme ne faisant plus parti des maladies psychiatriques de longue durée. Il s'agit donc d'un problème personnel que chacun a le droit d'essayer de résoudre comme il peut, que la médecine peut aider dans un strict protocole de soins pour éviter de l’aggraver.

Question 23 :

Est-ce que le législateur accepte facilement, sur une carte d'identité, ce changement de sexe, après l'opération ? Des précédents existent-ils, à votre connaissance ?

Réponse 23 :

Il est important que ces patients ayant demandé une réassignation sexuelle et l'ayant obtenue, puissent avoir une carte d'identité témoignant de leur sexe. C'est ce qui ratifiera leur nouvelle vie dans ce sexe qu'ils considéraient comme le leur depuis le départ. Leur refuser, après une telle démarche médicale et chirurgicale si lourde pour eux, serait une erreur grave de sens.

Malgré cela, les démarches à faire sont encore difficiles.

Il nous faut beaucoup de respect pour parler de la transsexualité et de ces personnes qui la vivent et en souffrent, car comprendre la différence et apprendre à la respecter, nous permet d'améliorer notre humanité.

"De l'alimentation..."

Voici nos questions :

Est-il vraiment prouvé qu'il existe des aliments à l'état NATUREL plus cancérigènes que d'autres ?

Parmi les aliments conditionnés et apprêtés industriellement, le consommateur s'y perd. Pouvez-vous vous permettre de conseiller ou déconseiller, à ce propos ?

Intervenante : Docteur Anne CHLECQ, Pédiatre et Gériatre - LUXEMBOURG

Se nourrir de brocolis, se gaver de framboises et ajouter des licopènes, pardon des tomates, à toutes ses sauces, et du curcuma à tous ses plats... aiderait-il à se protéger des cancers ? à les éviter ? à participer à leur guérison?

Y a-t-il des aliments à éviter ou d'autres à privilégier largement ? Est il vraiment nécessaire de manger cinq parts de fruits et légumes chaque jour ?

Ce sont bien là des questions que nous nous posons fréquemment et auxquelles nous essayons de trouver des réponses... même si au fond de nous-mêmes, nous avons bien quelques idées : des idées fausses, d'autres régulièrement remises en cause, contradictoires parfois. Le sujet est vaste...

A l'époque où des aliments deviennent des médicaments (les alicaments), où les produits que nous consommons de bonne fois s'avèrent, en fait, parfois dangereux pour nous, où l'industrie agro-alimentaire est suspectée de favoriser ses bénéfices, au détriment de notre santé, il devient difficile de savoir que mettre dans nos assiettes...

Nous savons bien que la cigarette, qui n'est certes pas un aliment, est cancérigène, et à proscrire autant que possible.

Pour le vin, nous sommes un peu plus dubitatifs. Avec modération, il serait quand même bon pour le coeur et la circulation, voire pour diminuer le cholestérol, apporter des antioxydants de qualité etc... et utile de part son rôle traditionnel, festif, voire culturel. Outre les complications liées à un usage abusif, il est quand même impliqué dans certains cancers, comme le foie, l'oesophage, le pancréas, seul ou associé à d'autres facteurs de rique...

S'il était un produit dangeureux, n'aurait-il pas déjà été interdit ou étiqueté de mises en garde, non seulement pour les femmes enceintes, mais aussi pour tous les autre consommateurs ?

Tout réside, sans doute, dans la mesure... et la qualité du produit lui même, de ses concentrations en sulfites, de ses manipulations frauduleuses éventuelles, du terroir lui même. Les vins "bio" ne résolvent pas tous les problèmes...

Adressons-nous aux consommateurs "vertueux", qui ne fument pas (qui peuvent aussi présenter un cancer du poumon, surtout s'ils habitent dans une zone de pollution industrielle), et qui ne boivent pas d'alcool (par choix personnel ou pour d'autres raisons respectables) : ils mangent quand même...

De la viande ?

Une récente étude suédoise, publiée dans le British Journal of Cancer, tend à prouver que la consommation de viandes rouges, et plus encore de charcuteries, saucisses, jambons et autres viandes froides, serait liée à un risque accru de cancer du pancréas. Des études précédentes avaient déjà montré un lien entre ces viandes et d'autres cancers gastro-intestinaux, dont le cancer colo-rectal. Autrefois, nos bouchers souffraient essentiellement de la goutte. On trouvait, certes, moins de nitrites dans leur viande, ainsi que dans les charcuteries et autres produits transformés, qui ont l'inconvénient d'en augmenter la concentration. Un steak de boeuf argentin qui court dans la pampa, est-il moins dangereux que deux tranches de jambon produites par une grande société locale ? Possiblement, mais en pratique moins facile à mettre en oeuvre. Tout au plus pouvons nous penser qu'une alimentation plus basique, moins transformée industriellement serait moins dommageable.

Et nous ne parlons pas des conservateurs (E216 et E217 heureusement supprimés), colorants (E128 de même) et autres additifs (E350 et E351, plus que suspects) - de E102 à E421, la liste est longue et réserve d'autres surprises - qui donnent à ces produits finis, dans notre supermarché, cet aspect propre, net, de belle couleur, qui sait attirer le consommateur, quand bien même ses papilles gustatives seraient moins enthousiastes. Les viandes blanches reproduisent le même schéma : entre le filet de poulet élevé en plein air et le rôti de dindonneau, sous vide, déjà cuit, ficelé qui se conserve plusieurs semaines, et de surcroît est trop salé... pour cacher le drôle de goût ? Tout le monde n'a pas envie d'être végétarien, cependant...

Le veau, cancérigène ? S'il est déjà gavé d'hormones, pour grandir plus vite, d'antibiotiques pour que des affections bactériennes intercurrentes ne diminuent pas le rendement du cheptel, il est en mesure de déstabiliser un système biologique, le nôtre, par des perturbations endocriniennes, immunologiques et autres, qui n'augurent pas de facteurs de bonne santé en perspective.

Quant au poisson, les omega 3 sont très tendance - à juste titre certainement - et s'il possède des qualités nutritionnelles de premier plan, il n'est cependant pas exempt de suspicion... L'Afssa (Agence française de sécurité sanitaire des aliments), dans son avis du 14 juin 2010, recommande de "consommer le poisson deux fois par semaine, en alternant poisson gras et poisson maigre et en variant les espèces et les provenances, et même une fois par semaine seulement pour les poissons bio-accumulateurs de PCB". Encore récemment, "on rationnait" le saumon à 200g par semaine pour un adulte, pour éviter l'accumulation de toxines liées à l'élevage intensif, induit par la "mode" des omega 3. En matière de contamination des poissons par les polluants, outre les PCB, on retrouve aussi le methyl-mercure, et les dioxines,... qui ne sont pas des vitamines recommandables.

L'Anses (Agence nationale francaise de sécurite sanitaire de l´alimentation, de l'environnement et du travail), après son étude des polluants d'autres familles de substances, reconnait que "peuvent présenter un risque, moins par surcontamination que parce qu'elles sont très consommées, les familles d'aliments suivants : le pain, les pâtes, le café, les frites et aussi le lait chez les enfants, pour lequel le dépassement des valeurs acceptables en plomb et arsenic inorganique ne peut être exclus"

Les produits sans risque deviennent rares, mais le petit déjeuner garde son importance...

En ce qui concerne les fruits et légumes, si l'on ingère les pesticides et autres toxiques, proportionnellement aux quantités consommées, la balance entre les bénéfices escomptés et les risques encourus est difficile à évaluer... Chacun ne dispose pas de son panier hebdomadaire de fruits et légumes de saison, fourni par la coopérative bio de son terroir.

La quadrature du cercle pour les diététiciens et les restaurateurs…

Si l'on considère la multiplication des concentrations dans l'organime de bisphénol, par la consommation de certains aliments en conserve (même substance que celle des biberons retirés du marché récemment), la présence de PFOA, autre polluant organique persistant, dans les poêles anti-adhésives, et les concentrations dépassant 66 fois les normes maximales européennes en methylendianiline, substance cancérigène reconnue, des instruments de cuisine fabriqués en Chine saisis par les douaniers de Toulouse l'été dernier, on a autant de raisons de s'inquiéter du contenant que du contenu de nos plats.

Nous calculons nos calories, nos vitamines, nos compléments alimentaires, l'équilibre de nos rations, pour faire en sorte que notre alimentation nous apporte une belle énergie et une bonne santé. Ne devrait-on pas cependant reconsidérer certains points fondamentaux ???

Les records de longévité de ces bergers bulgares qui se nourrissent d'un peu de yaourth et du peu dont ils disposent dans leurs montagnes, voire de ces centenaires florissants dans certaines îles japonaises, devraient sans doute nous faire repenser notre mode alimentaire : moins, plus simple, avec bon sens.

Ceci étant dit, je rappelerai, que lorsque 1989 a été décrétée "Année européenne de l'information sur le cancer", l'Association contre le cancer, présidée par le Docteur Georges Ziant, a édité un livre, dans lequel douze grands chefs, représentant chacun des douze pays de l'Europe d'alors, présentaient chacun un menu.

Pour la France, il s'agissait de Michel Guerard, ancien Chef-Pâtissier à l'hôtel Crillon et au Lido, qui avait repris le complexe de restauration, d'hôtellerie et de thermalisme "Les Prés et les Sources d'Eugénie" à Eugénie les Bains (les curistes ont généralement droit à une diététique soignée). La lecture de son menu nous remplit de joie et de... soulagement : Hure de saumon au citron et poivre vert, Poulet truffé au persil et sa sauce au Malvoisie, Ragoût d'artichauts aux asperges et soufflé de framboises, servis avec un Jurançon sec et un Madiran ou un Cahors. Pour la variante plus accessible, il proposait de remplacer le saumon par de la truite à chair rose ou de la truite saumonnée, et les framboises par des fraises, en saison.

1989, mais c'est très ancien, pourrait-on dire... Cependant, les voilà les framboises dont nous parlions au début. Et déjà le professeur Guy de Thé, en collaboration avec Annie Hubert, anthropologue au Cnrs, avait publié le livre "Mode de vie et cancer". Ils ont participé tous deux à l'introduction de ce livre de recettes.

"Ne faîtes pas de ces menus votre quotidien, mais variez autant que possible votre alimentation, aussi bien dans le choix des ingrédients que dans les préparations. N'oubliez pas que, pour diminuer le risque d'apparition de certains cancers, il vaut mieux éviter l'excès de poids, ainsi qu'une consommation exagérée d'aliments riches en graisses. Privilégiez plutôt une alimentation riche en fruits et légumes frais, sans oublier les aliments riches en fibres (5ème et 6ème recommandations du Code européen contre le cancer)", écrit le Dr Ziant dans la préface du livre de recettes.

Tout est parfaitement d'actualité, on aurait pu l'écrire cette semaine... C'était il y a plus de vingt ans et peu s'en souviennent.

Il a fallu que David Servan Schreiber, par ses écrits, ses conférences multiples, sa médiatisation, et son expérience personnelle, (vivre près de vingt ans avec un cancer dont le pronostic était plus que réservé à cinq ans), nous fasse prendre conscience de l' importance de notre alimentation, pour notre santé, pour la prévention des maladies, et de leurs rechutes, pour notre bien-être de chaque jour, dans une société qui ne s'en soucie pas toujours. "Que reste-t-il d' Anti-cancer ?", se demandait-il dans son dernier livre, écrit quelques semaines avant sa disparition.

Nous sommes tentés de répondre que la voie étant tracée, il nous reste maintenant à la suivre, en admettant enfin, que notre santé passe par nos assiettes, que les brocolis, les framboises, et tous ses principes diététiques qu'il a énoncés, devraient être intégrés dans notre quotidien, et puisse aussi être transmis, par nos habitudes alimentaires, à nos enfants.

Les facteurs de risques de cancer liés à l'environnement, pollutions, ondes, radioactivité, etc... ne vont pas diminuer significativement les prochaines années, mais nous pouvons, à notre niveau, donner plus de chance à notre corps d'y faire face.

Ceci n'empêche pas un bon repas, voire un petit excès occasionnel, s'il est festif, convivial et rend heureux. Ce qui est bon pour le moral est bon pour la santé, et ce qui fait plaisir rend plus jeune...

Si déjà nous faisons un peu attention à notre alimentation, et comme le conseille aussi le plan anti-cancer, à notre activité physique, à notre équilibre psychologique et émotionnel, notre besoin légitime de repos, de joie, de satisfaction personnelle, que ce soit par la méditation, l'expression artistique, les contacts humains ou animaliers, chacun peut choisir ce qui lui convient, nous nous donnons la chance, conjointement avec la médecine moderne, de faire face au mieux aux cancers, qui nous touchent ou nous menacent.

Bon appétit, appétit de vie et à table, et puisez sans compter dans la "pharmacie du bon Dieu", les herbes et les épices, qui donnent de la saveur à chaque chose, et seront assuremment la tendance en matière de gastronomie et de santé au cours des années à venir.

Le mot de la Présidente Simone :

Le Dr Anne Chlecq vient de nous faire là un brillant exposé et je ne peux m'empêcher de me lécher les babines à l'évocation de cette hure au saumon au poivre vert, de ce ragoût d'artichauts aux asperges, et du soufflé de framboises, tout en me posant quelques questions du genre :

"Voyons, le saumon, 200 g par semaine, pas plus... les fraises sont-elles plus ou moins imprégnées de pesticides que les framboises... ? A-t-on toujours raison de nous parler de 5 fruits et ou légumes par jour - quand bien même après lavage soigneux... ? Et est-il simple et facile, aujourd'hui, de trouver, à portée d'achat et de bourse, des aliments dont on soit sûr qu'ils ne soient pas pollués, d'une façon ou d'une autre... ? La "mode" des oméga 3 ne devrait-elle pas se voir supprimer ses guillemets ? Et dès lors représenter l'exemple type d'un mieux-pernicieux-ennemi-du-bien-du-berger-bulgare ? (Je pense à l'élevage intensif du saumon, entre autre...)

Anne Chlecq nous présente une conclusion optimiste, et se réfère à très juste titre à David Servan Schreiber. Tout est bien sûr une question "de dose" et de variation... d'exercice physique et d'équilibre psychique...

"De mon temps"...

Pendant et juste après la guerre, ma mère qualifiait une soupe aux légumes préparée sans adduction de graisse de "petite cochonnerie". Et nous en mangions souvent... faute de graisse à disposition - en matière de légumes, nous disposions de ceux du jardin - quant aux fruits - à part ceux de saison, à la fin de l'été et en automne, nous n'en consommions presque jamais - sauf ceux que ma mère mettait en bocaux. Faute d'approvisionnement... Juste des mandarines à Noël. Nous ne savions pas qu'il était possible de consommer des fruits tous les jours, et un seul légume par jour, accompagné de nos éternelles pommes de terre (excellentes d'ailleurs), agrémenté d'un peu de ragoût et de quelques tranches de pain de seigle entre-temps, nous semblait tout à fait dans la normalité des choses. J'avais eu l'occasion, pendant ces 4 années de guerre, de manger deux fois une petite barre de chocolat. Une fois il était fourré avec une pâte blanche qui sentait le parfum, et une autre fois il était fourré praliné et il s'appelait "Côte d'Or". Jamais aucun chocolat ne sera plus aussi bon que ces deux-là !

Si une baguette magique avait pu nous transporter en l'an 2011, en France, nous nous serions crus au paradis... Un paradis qui peut-être bien a quelques relents de soufre. Du genre de ceux du parc magique de Pinocchio au grand nez !? Pinocchio, bon garçon, impulsif et un peu simplet !

Je suis devenue bien gourmande. J'adore les gâteaux. Surtout le St Honoré... Mais je vais vous dire : il en existe de super-appétissants. Et savez-vous ce qui me permet d'y résister - farouchement !? Toute la liste des E numérotés, imprimés sur l'étiquette. J'ajuste mes lunettes, et je compte "les E..." (c'est écrit assez petit, c'est embêtant !). Je les compte, et je repose les empaquetages calibrés, brillants, craquelants et transparents, dans leurs rayons. Le coeur à peine un peu serré. Avec une petite satisfaction qui compense - heureusement ! : Pinocchio, lui, n'aurait pas lu !

Les altérations du goût lors d'une chimiothérapie

Intervenant : Docteur Dominique TRENDEL, Médecin-chef ORL - Hôpital Legouest - METZ

Question :

Il est avéré que les malades sous chimiothérapie voient leurs facultés gustatives notablement altérées, au point de se retrouver dans l'incapacité d'absorber les aliments courants, qui "ne passent plus", bien que le patient souffre consciemment d'une faim qui ne le quitte parfois plus. Souvent (sinon toujours) est signalé "un goût métallique dans la bouche".

Suite à cela, une perte de poids (parfois de forces) s'installe rapidement, parallèlement parfois à une déshydratation. Cela est-il dû uniquement aux facultés gustatives altérées, ou également à un problème d'odorat ?

A ce propos, un extrait du livre de S. SCHLITTER (Cancer du soir... Espoir) : "Chaque fois que je mangeais, ce n'étaient plus exactement les aliments de la planète terre... Alors je volais un abricot dans le rayon, y mordais un petit coup, puis, affamée et dégoûtée, je le flanquais à la poubelle... Je passais mon temps à avoir faim, et à ne pas pouvoir manger correctement, car sur ma nouvelle planète, tout était frelaté..."

Réponse :

La perception du goût repose sur la stimulation des récepteurs de la langue qui permettent de reconnaître les saveurs sucré, salé, acide, amère et douce. Le bon fonctionnement de ces capteurs dépend de nombreux facteurs : température des aliments, consistance, caractère soluble dans la salive, quantité et qualité de la salive, état physique et de fonctionnement des récepteurs et des voies nerveuses qui assurent l’acheminement des informations jusqu’au cerveau.

Lors d'un trouble du goût, on peut retrouver une anomalie de perception quantitative et qualitative d'une ou plusieurs des cinq saveurs primaires, et/ou de troubles dans la perception de la température ou de la consistance des aliments qui ne sont plus reconnus.

L'odorat intervient également dans le goût et son atteinte pourrait diminuer de près de 50% la perception gustative.

Certaines chimiothérapies, par leur caractère toxique sur les cellules de l'organisme, peuvent occasionner des baisses d'audition et, par le même type de toxicité, pourraient perturber le goût.

Dans la chirurgie de l'oreille, la section du nerf appelé corde du tympan occasionne un goût métallique en bouche qui reste plus ou moins longtemps suivant les gens.

Donc dans le cas précis d'une chimiothérapie, les troubles de l'odorat apparaissent plutôt comme un facteur aggravant que causal de l'atteinte gustative.

Question :

Comment expliquer cette très bizarre et perturbante impression de métal dans la bouche après quelques bouchées mastiquées ?

Réponse :

Cette perturbation du goût (dysgueusie) peut avoir des causes très diverses, mais le goût métallique semble plus fréquent en cas d'insuffisance rénale avec accroissement des taux sanguins d'urée, en cas de carence en vitamine B1, B2, B6, B12, en cas de troubles digestifs de type reflux-gastro-oesophagien, ou encore de mycose buccale (candidose).

Cependant, de nombreux anti-mitotiques* présents dans les chimiothérapies peuvent induire par eux-mêmes des troubles du goût, par des mécanismes qui ne sont pas encore complètement connus.

Question :

Y a-t-il moyen de remédier à cela d'une façon quelconque, hormis le fait, bien sûr, d'arriver au terme de la chimiothérapie ?

Réponse :

Il n'existe pas, à ma connaissance, de recette toute prête pour supprimer ces sensations gustatives désagréables.

La prise en charge de ces troubles repose plutôt sur un ensemble de petits moyens qui visent à corriger les anomalies pouvant être responsables de l'altération du goût :

• entretien et soins de la cavité buccale (brossage des dents, détartrage ou soins dentaires à la demande)
• en cas de détection d'un manque de salive ou de la présence d'une salive trop épaisse, l'utilisation de salive artificielle, la réalisation de bains de bouche au bicarbonate de sodium peuvent améliorer les symptômes
• la présence de regurgitations, d'irritations ou sensations de brûlure digestive, de douleurs situées derrière le sternum peuvent traduire la présence d'un reflux provenant de l'estomac (reflux gastro-oesophagien) qui peut être confirmé et traité par un hépato-gastro-entérologue
• une langue rouge et lisse, blanche ou noire, peut faire envisager le diagnostic de mycose digestive à traiter pendant 15 jours
• des anomalies sanguines pouvant être, entre autre, liées à un mauvais fonctionnement des reins (hyper-urémie), doivent être recherchées à partir d'une prise de sang
• les autres traitements dépendent des analyses réalisées, des habitudes et des voies de recherche explorées par les équipes qui assurent la prise en charge et le suivi
  

Ainsi des traitements tels que des supplémentations en vitamines B1, B6, B12, ou en zinc sont possibles pour certaines, alors qu'elles sont discutables pour d'autres. Elles doivent donc faire l'objet d'une discussion au cas par cas avec le médecin qui assure le traitement.

*Explication du terme "antimitotique" par Cancer-Espoir :

Un antimitotique freine la division cellulaire. Or, précisément, les cellules cancéreuses se divisent plus vite que les cellules saines, en ne respectant plus le rythme programmé normal de naissance et de mort cellulaire. L'antimitotique va donc, lors d'une chimiothérapie, agir en freinant cette pullulation anarchique, mais parallèlement, il va induire des effets secondaires plus ou moins fâcheux.

Les cancers de la peau

Il existe des cancers de la peau de virulence différente. La plupart, toutefois, semblent avoir pour origine une surexposition aux rayons UV.

Voici nos questions :

1. Est-ce un fait établi ?
2. Existe-t-il des cancers de la peau héréditaires, et dans l'affirmative, pouvez-vous nous en entretenir ?
3. Tous les cancers de la peau sont-ils mortels s'ils ne sont pas traités ? Autrement dit, existe-t-il des cancers de la peau qui restent strictement localisés ?
4. Existe-t-il un sex ratio ?
5. En se référant aux dernières statistiques, peut-on connaître la mortalité par cancer de la peau, comparée à la mortalité par cancer du sein, de la prostate, du colon ?
6. Y a-t-il une augmentation de la fréquence de ce type de cancer, comparée au siècle dernier, et si oui, comment l'expliquer ?
7. Le tabac joue-t-il un rôle ?
8. Qu'est-ce qui permet au patient de suspecter un cancer ? Celui-ci peut-il se développer sur une verrue ? Doit-on avoir peur d'un grain de beauté petit ou gros ?
9. En cas de diagnostic de cancer de la peau, selon le cas, un suivi est nécessaire. Quelle en est la plus longue durée possible ? Dans certains cas, un suivi n'est-il pas nécessaire ? Le degré de gravité étant lié au type de cancer, à son degré d'envahissement, sa surface, sa profondeur, les tissus et les organes atteints, pouvez-vous néanmoins donner la proportion d'une survie à 5 ans (ou 10 ans ?) sur le nombre de cas diagnostiqués :
• pour tous les cas confondus ?
• pour les mélanomes ?
10. Existe-t-il des précautions particulières à prendre, outre le fait de ne pas s'exposer exagérément aux UV ?

Intervenants :

• B. STATELLO et M. CANDITO, IDE référentes en onco-dermatologie et du dispositif d'annonce
• F. TRUCHETET, Praticien Hospitalier Dermatologue, CHR Metz-Thionville
  
  

Question 1 :

Il existe des cancers de la peau de virulence différente. La plupart, toutefois, semblent avoir pour origine une surexposition aux rayons UV. Est-ce un fait établi ?

Réponse 1 :

Il existe une grande variété de cancers de la peau d'origine différente : les cellules constituant la peau sont à l'origine des carcinomes qui sont les cancers les plus fréquents chez l'homme mais les moins graves et les cellules spécialisées dans la pigmentation sont sources des mélanomes. Les cancers issus de cellules occupant d'autres fonctions (vaisseaux, tissus de soutien…) sont beaucoup plus rares. Leur origine est multifactorielle mais la responsabilité des rayons UV est essentielle. D'autres facteurs interviennent : l'hérédité, certains médicaments, certaines thérapeutiques ciblées, baisse de l'immunité (greffe d'organe), certains virus (papillomavirus), polluants atmosphériques, irritation chronique (plaie trainante)…

Le rayonnement solaire peut intervenir par expositions prolongées (agriculteur, pêcheur, maçon…) [carcinomes] ou par exposition de loisirs (courtes, intenses et répétées) [mélanomes]. Ce sont ces expositions qui sont les plus dangereuses, surtout si elles sont précoces dans la vie (avant 15 ans). Il faut maitriser son capital soleil. Le tabagisme aggrave le vieillissement cutané et a un rôle dans certains cancers de la peau

Question 2 :

Existe-t-il des cancers de la peau héréditaires, et pourriez-vous, succinctement, nous en toucher quelques mots ?

Réponse 2 :

Il existe des prédispositions héréditaires aux cancers de la peau. Le mélanome, cancer cutané le plus redoutable, est familial dans 5 à 10 % des cas. D'autres cancers cutanés, plus rares, peuvent survenir dans des familles avec des transmissions héréditaires bien établies (mutation de gène, instabilité chromosomique) : albinisme, xeroderma pigmentosum (enfants de la nuit)…

Question 3 :

Tous les cancers de la peau sont-ils mortels s'ils ne sont pas traités ? Autrement dit, existe-t-il des cancers de la peau qui restent strictement localisés ?

Réponse 3 :

La plupart des cancers de la peau (carcinomes) ont une évolution locale ou loco-régionale et ne sont pas mortels. Néanmoins, il importe de les dépister précocement pour que le geste chirurgical soit le plus simple, permettant des cicatrices non disgracieuses. De nouveaux traitements médicaux par application de crèmes sont parfois possibles.

Question 4 :

Existe-t-il un sex ratio ?

Réponse 4 :

Globalement, la répartition selon les sexes est homogène. Ce sont essentiellement les peaux claires, quel que soit le sexe, ne supportant pas le soleil, qui sont touchées. Les mélanomes surviennent souvent chez des sujets jeunes : 2ème à 5ème décennie. Les carcinomes classiquement surviennent plus tard à partir de la 5ème décennie. Mais malheureusement, on les voit survenir de plus en plus jeune, dès la 3ème ou 4ème décennie.

Question 5 :

En se référant aux dernières statistiques, peut-on connaître la mortalité par cancer de la peau, (tous confondus) comparée à la mortalité par cancer du sein, de la prostate, du colon ?

Réponse 5 :

La mortalité des cancers de la peau est surtout le fait des mélanomes et de certains carcinomes (carcinomes de Merkel). La survie moyenne à 1 an est de 96,4 % tous stades confondus de mélanome et 85 % à 5 ans. Au stade de métastases viscérales, la survie médiane des mélanomes est inférieure à 1 an. Mais l'arrivée de nouveaux traitements ciblés (à la carte) bouleverse ces données au stade métastatique avec des espoirs réels de survie prolongée.

Le risque métastatique et la survie sont essentiellement liés au diagnostic précoce. D'où l'importance de l'autosurveillance de la peau.

Question 6 :

Y a-t-il une augmentation de la fréquence de ce type de cancer, depuis 1970 et si oui, comment l'expliquer ?

Réponse 6 :

L'incidence des mélanomes double tous les vingt ans depuis 1950 avec par bonheur des cancers moins épais, de meilleur pronostic. Le mélanome représente la 13ème cause de cancer chez la femme et la 7ème chez l'homme. Chaque année, plus de 7 500 cas sont diagnostiqués en France. En France, on estime qu'il y a 10 nouveaux cas de mélanome par an pour 100 000 habitants. Cette augmentation de fréquence peut être rattachée au dépistage plus précoce mais également aux expositions solaires modifiées : expositions de loisir (courtes, plus nombreuses, plus intenses), aux UV artificiels et à la durée de vie prolongée. A l'échelle planétaire, de grandes différences d'incidence en fonction de la latitude sont observées. L'incidence la plus élevée est en Australie (60/100 000/an).

Question 7 :

Le tabac joue-t-il un rôle ?

Réponse 7 :

Le tabagisme joue un rôle essentiellement par l'intermédiaire du vieillissement cutané qui est accéléré et il favorise directement les carcinomes cutanés en raison de l'effet immunosuppresseur de la nicotine et de la présence de plus de 40 substances mutagènes et carcinogènes…

Question 8 :

Qu'est-ce qui permet au patient de suspecter un cancer ? Celui-ci peut-il se développer sur une verrue ? Doit-on avoir peur d'un grain de beauté petit ou gros ?

Réponse 8 :

L'autosurveillance de la peau est essentielle. Tout bouton qui traine ou se modifie malgré un traitement approprié doit conduire à un examen médical. Pour les grains de beauté, le modèle de l'ABCDaire comme guide est très intéressant.

• A = Asymétrie
• B = Bords irréguliers
• C = Couleur inhomogène (plusieurs couleurs)
• D = Diamètre supérieur à 5 mm
• E = Evolutivité

Quand les grains de beauté sont nombreux, on peut faire appel à l'image du "vilain petit canard" en imaginant une cane avec ses canetons dans un étang. Ils se ressemblent souvent beaucoup sauf un qui apparait "bizarre".

Il peut en être de même lorsque l'on examine son dos. Les mélanomes ne se développent pas sur une verrue mais des carcinomes cutanés peuvent se développer sur une verrue, en particulier chez les patients immunodéprimés (greffe d'organe) et sur les régions génitales. Il existe un vaccin anti-papillomavirus humain (virus de certaines verrues génitales) qui peut, chez les jeunes femmes, prévenir ces infections par verrues et certains cancers génitaux. On ne doit pas avoir peur d'un gros grain de beauté. Les grains de beauté en relief sont souvent anodins.

Ce sont les plats ou à faible relief qui peuvent être dangereux s'ils sont Asymétriques à Bords irréguliers… ou s'ils Evoluent. Les grains de beauté congénitaux (présents à la naissance) et géants (plus de 10 cm) doivent être surveillés.

Question 9 :

En cas de diagnostic de cancer de la peau, selon le cas, un suivi est nécessaire. Quelle en est la plus longue durée possible ? Dans certains cas, un suivi n'est-il pas nécessaire ?

Réponse 9 :

Un suivi surtout clinique est essentiel à vie pour tous les cancers de la peau et le médecin traitant a une place prépondérante. En effet, ces cancers peuvent récidiver et parfois s'étendre mais dans tous les cas, lorsque l'on a eu un cancer cutané, il existe un risque de survenue d'un 2ème cancer cutané plus fréquent que chez les personnes qui n'ont pas eu de cancer cutané. Le diagnostic précoce est le gage d'un traitement plus aisé et d'un risque de récidive moindre. Il faut donc éduquer les patients, leur famille, à l'autosurveillance couplée à la surveillance médicale (médecin traitant et dermatologue).

Question 10 :

Enfin, existe-t-il des précautions particulières à prendre, outre le fait de ne pas s'exposer, peut-être, exagérément aux UV ?

Réponse 10 :

"Rotissez aujourd'hui et payez demain", devise grossière mais néanmoins claire. Le soleil a de multiples bienfaits (vitamine D, moral…). Il faut donc ne pas proscrire les vacances au soleil mais il convient de respecter quelques règles simples :

• Ne jamais avoir de coup de soleil surtout avant 20 ans
• Il ne faut pas d'exposition entre 11H et 16H.
• La protection essentielle est vestimentaire (T-shirt, couvre-chef, lunettes). Les crèmes protectrices sont souvent trompeuses car on ne les applique pas de façon homogène.
• Il faut exiger une protection UVA et UVB avec un SFP (facteur de protection solaire) supérieur à 30 et renouveler le plus souvent toutes les 2 heures. Elles protègent du coup de soleil et donc les personnes restent plus longtemps au soleil, ce qui peut être dangereux. Elles doivent donc être utilisées en complément de la protection vestimentaire.
  

Toutes ces règles simples permettent des expositions "raisonnées".

Chirurgie plastique après cancer du sein

Voici nos questions :

1. Dans quels cas l'ablation d'une tumeur cancéreuse au niveau du sein peut-elle justifier une "chirurgie plastique réparatrice" ?
2. Cette chirurgie plastique après cancer est-elle forcément en rapport avec une prothèse mammaire, ou existe-t-il d'autres moyens chirurgicaux réparateurs ? Si oui, lesquels ?
3. Si une patiente souhaite faire appel à vous pour réparer "les dégâts" d'une extraction de tumeur, pouvez-vous dans tous les cas accepter de l'opérer, sinon dans quels cas devriez-vous le refuser ?
4. En cas d'opération possible, combien de temps après l'ablation de la tumeur pouvez-vous oeuvrer ?
5. Quelle est la durée du séjour à l'hôpital, et le temps de cicatrisation ?
6. Après combien de temps le sein n'est-il plus douloureux, habituellement ?
7. Dans le cas de prothèse mammaire, quels sont les choix possibles de la patiente : matière, taille... ? Travaillez-vous sur photo ? Est-il concevable que le sein intact soit modifié en même temps, lui aussi ? Le conseillez-vous parfois ? Pouvez-vous joindre quelques photos (bien sûr préservant l'anonymat) à votre développement ?
8. Pouvez-vous nous donner des indications de prix de ce genre d'intervention, et les possibilités de remboursement par les caisses ?
9. Pouvez-vous nous donner, pour la dernière année de référence, le pourcentage en France de la pose de prothèses, suite à des tumeurs cancéreuses, et, parallèlement, le nombre de tumeurs opérées ?
10. A propos de complications, notre quotidien, le RL, nous a entretenus tout récemment, de prothèses mammaires défectueuses. RL dixit : "la Sté varoise PIP, accusée d'utiliser du silicone industriel". Pouvez-vous nous en dire à ce propos un peu plus ?
11. En général, quelles sont les complications possibles, et leur fréquence ?
12. En général, quel est le but de ce genre d'opération ?
13. Dernière question, qui va peut-être vous sembler farfelue : peut-on concevoir de réduire la taille d'un sein ? Et si oui, cette demande est-elle fréquente ?
14. Pouvez-vous nous dire, en conclusion, si ce genre d'opération est susceptible de donner, le plus souvent, satisfaction ?

Intervenant :

• Docteur Serge AUBERT, Chirurgie plastique et esthétique, Clinique Notre Dame - THIONVILLE
  

Question 1 :

Dans quels cas l'ablation d'une tumeur cancéreuse au niveau du sein peut-elle justifier une "chirurgie plastique réparatrice" ?

Réponse 1 :

Chaque fois que l'ablation de la tumeur entraîne une modification de la forme et, ou, du volume du sein par rapport au sein controlatéral.

Question 2 :

Cette chirurgie plastique après cancer est-elle forcément en rapport avec une prothèse mammaire, ou existe-t-il d'autres moyens chirurgicaux réparateurs ? Si oui, lesquels ?

Réponse 2 :

Les moyens de réparation sont nombreux, ils dépendent de l'importance de  l'exérèse initiale. Il peut s'agir d'une reconstruction par prothèse seule, d'une reconstruction par lambeau musculo-cutané seul ou associé à une prothèse.

Question 3 :

Si une patiente souhaite faire appel à vous pour réparer "les dégâts" d'une extraction de tumeur, pouvez-vous dans tous les cas accepter de l'opérer, sinon dans quels cas devriez-vous le refuser ?

Réponse 3 :

Chaque praticien peut refuser d'opérer une patiente pour des raisons qui lui sont propres. Dans ce cas, en général, il conseille un autre médecin.

Question 4 :

En cas d'opération possible, combien de temps après l'ablation de la tumeur pouvez-vous oeuvrer ?

Réponse 4 :

Cela dépend encore du traitement initial : s'il y a eu de la radiothérapie, le délai est de une année, sinon il peut être entrepris dès que l'état du patient le permet. À noter que certaines équipes, comme souvent outre-atlantique, font la reconstruction dans le même temps opératoire que l'exérèse tumorale.

Question 5 :

Quelle est la durée du séjour à l'hôpital, et le temps de cicatrisation ?

Réponse 5 :

Selon le type de reconstruction la durée de l'hospitalisation varie de 72 h à 12 jours en moyenne. La cicatrisation cutanée est obtenue en 15 jours, la cicatrisation musculaire demande deux mois.

Question 6 :

Après combien de temps le sein n'est-il plus douloureux, habituellement ?

Réponse 6 :

Le sein devient indolore au bout d'une dizaine de jours.

Question 7 :

Dans le cas de prothèse mammaire, quels sont les choix possibles de la patiente : matière, taille... ? Travaillez-vous sur photo ? Est-il concevable que le sein intact soit modifié en même temps, lui aussi ? Le conseillez-vous parfois ? Pouvez-vous joindre quelques photos (bien sûr préservant l'anonymat) à votre développement ?

Réponse 7 :

Pour les prothèses de reconstruction, la patiente à tous les choix : sérum physiologique, silicone, forme ronde ou anatomique, le médecin la conseille bien évidemment. Le travail préparatoire sur photo est possible mais pas systématique.  Le résultat à atteindre est la symétrie entre les deux seins, et le plus souvent il faut envisager un geste (réduction, pexie) sur le sein contrôle latéral.

Question 8 :

Pouvez-vous nous donner des indications de prix de ce genre d'intervention, et les possibilités de remboursement par les caisses ?

Réponse 8 :

La chirurgie d'exérèse et la reconstruction sont prises en charge par la SS. Les dépassements d'honoraires, variables selon le praticien, peuvent être remboursés par les mutuelles.

Question 9 :

Pouvez-vous nous donner, pour la dernière année de référence, le pourcentage en France de la pose de prothèses, suite à des tumeurs cancéreuses, et, parallèlement, le nombre de tumeurs opérées ?

Réponse 9 :

En France le cancer du sein concerne une femme sur dix, deux cancers sur trois surviennent après la ménopause. En 2010 on a noté 52000 nouveaux cas de cancer du sein.

Question 10 :

A propos de complications, notre quotidien, le RL, nous a entretenus tout récemment, de prothèses mammaires défectueuses. RL dixit : "la Sté varoise PIP, accusée d'utiliser du silicone industriel". Pouvez-vous nous en dire à ce propos un peu plus ?

Réponse 10 :

La société PIP est à l'origine d'une escroquerie financière de grande ampleur, et d'une escroquerie à la santé. Le fabricant a modifié l'enveloppe et le contenu de ses implants. Ceux-ci deviennent plus fragiles, ils peuvent se rompre, ou laisser passer le silicone au travers d'une enveloppe poreuse. Dans ces cas le silicone reste dans la loge péri-prothétique (poche cicatricielle où se trouve l'implant), et peut être responsable d'irritation locale et de réaction ganglionnaire régionale. Si la loge est percée (exceptionnel), le silicone échoue dans les tissus de voisinage (muscle) et ne semble pas pouvoir migrer ailleurs. L'AFSSAPS a indiqué en 2010 que le silicone utilisé par la marque PIP n'était ni cytotoxique, ni génotoxique, c'est à dire qu'il n'est pas responsable de maladies ou de cancers.

Question 11 :

En général, quelles sont les complications possibles, et leur fréquence ?

Réponse 11 :

Les complications de la reconstruction mammaire peuvent être nombreuses. On peut citer les infections, les hémorragies, mais aussi la nécrose du lambeau et la rétraction capsulaire sur prothèse. Aujourd'hui grâce aux progrès des techniques, ces complications sont très peu fréquentes.

Question 12 :

En général, quel est le but de ce genre d'opération ?

Réponse 12 :

La reconstruction mammaire après cancer a pour but de rendre à la femme sa féminité, et tente d'obtenir le maximum de symétrie entre le sein normal et le sein reconstruit.

Question 13 :

Dernière question, qui va peut-être vous sembler farfelue : peut-on concevoir de réduire la taille d'un sein ? Et si oui, cette demande est-elle fréquente ?

Réponse 13 :

Il est tout à fait possible de modifier des seins normaux. C'est le cas lorsque ils sont trop gros et lourds (mammoplastie de réduction), ou lorsqu'ils deviennent tombants (mammopexie), ou lorsqu'ils sont asymétriques.

Question 14 :

Pouvez-vous nous dire, en conclusion, si ce genre d'opération est susceptible de donner, le plus souvent, satisfaction ?

Réponse 14 :

Même si le traitement est long, les interventions lourdes, et nécessitant parfois des retouches, la quasi totalité des patientes en est satisfaite.

Photo avant intervention :

Photo après intervention :

A propos du larynx

A propos du larynx... Parmi les cancers des voies aéro-digestives supérieures, le plus fréquent est celui du larynx, indique un rapport antérieur à 2002, qui porte probablement sur des chiffres relevés aux environ de 1995. Ce rapport indique aussi un sex-ratio de 16 hommes pour 1 femme.

Voici nos questions :

1. Ce sex-ratio s'est-il modifié pour l'année de référence la dernière en date. Si oui, peut-on expliquer cette modification par un changement du mode de vie ?
   
   
2. Pouvez-vous nous faire connaître les dernières statistiques concernant l'apparition de ce type de cancer lié au tabac ?
   
   
3. Ce même rapport parle de chirurgie conservatrice ou non conservatrice, et dans ce dernier cas, d'une réhabilitation vocale par implant (trachéo-oesophagien). Pourriez-vous développer ce dernier aspect : décrire l'implant, sa matière, sa forme, ses avantages (et inconvénients... hm...), la durée de l'opération, le lieu d'implantation, la durée de vie de cet implant. Nous dire, ensuite, en quoi consiste la rééducation vocale (durée, méthode), et nous entretenir de la vie du patient ainsi implanté : ses contraintes (d'hygiène, en particulier), y-a-t-il inconfort ? La personne peut-elle s'habituer facilement ? Les effets sur le psychisme variant naturellement en fonction du patient, sont-ils, dans l'ensemble, importants, ou plutôt bien surmontés.
   

Intervenant : Dr Dominique GAILLOT, ORL - THIONVILLE

Question 1 :

Ce sex-ratio s'est-il modifié pour l'année de référence la dernière en date. Si oui, peut-on expliquer cette modification par un changement du mode de vie ?

Réponse 1 :

Le cancer des voies aéro-digestives supérieures est avant tout un cancer du sexe masculin puisque l’on estime actuellement que 96% des cas surviennent chez l’homme avec une prédilection entre les âges de 50 et 70 ans.

L’incidence des cancers du larynx tend à diminuer depuis les années 70 en raison de nombreuses campagnes de lutte contre le tabagisme qui reste la cause essentielle du développement de ce type de cancer.

De même, la mortalité de ces cancers diminue chez l’homme depuis les années 80 et de façon moins nette chez la femme. Le sex-ratio qui était de 1/16 en 1995 est passé, en 2008, à 1/10.

Les principales statistiques européennes de 1995 relevaient, pour les cancers du larynx chez la femme, un chiffre de 6.25 %, pour 9.3 % en 2000 et 19.2 % en 2008.

Plus encore que les conditions de vie, l’augmentation de cancer chez la femme pourrait être liée à l’évolution des habitudes de vie et, entre autres facteurs, à la plus grande consommation de tabac au cours des 20 dernières années. Le rôle de l’alcool et son action carcinogène est plus difficile à mettre en évidence même si l’on peut avancer le rôle irritatif des alcools forts sur les muqueuses et l’existence de carences nutritionnelles chez l’alcoolique (Vitamine C, Zinc…)

Question 2 :

Pouvez-vous nous faire connaître les dernières statistiques concernant l'apparition de ce type de cancer lié au tabac ?

Réponse 2 :

Le tabac est directement impliqué dans 50-70% des cancers de la bouche, du pharynx, du larynx les deux sexes confondus. L’action cancérigène est liée à la présence, en parfois grande quantité, d’hydrocarbures (benzopyrène) et en nitrosamines entre autres.

Question 3 :

Ce même rapport parle de chirurgie conservatrice ou non conservatrice, et dans ce dernier cas, d'une réhabilitation vocale par implant (trachéo-oesophagien). Pourriez-vous développer ce dernier aspect : décrire l'implant, sa matière, sa forme, ses avantages (et inconvénients... hm...), la durée de l'opération, le lieu d'implantation, la durée de vie de cet implant. Nous dire, ensuite, en quoi consiste la rééducation vocale (durée, méthode), et nous entretenir de la vie du patient ainsi implanté : ses contraintes (d'hygiène, en particulier), y-a-t-il inconfort ? La personne peut-elle s'habituer facilement ? Les effets sur le psychisme variant naturellement en fonction du patient, sont-ils, dans l'ensemble, importants, ou plutôt bien surmontés.

Réponse 3 :

Réhabilitation vocale par implant (trachéo-oesophagien) :

Trachéostome (1) : ouverture artificielle pratiquée dans la trachée, se terminant sur la face du cou, et dans laquelle est insérée une canule permettant la respiration. Une valve y est ou non abouchée.

Implants phonatoires (2) :

L’implant phonatoire est généralement fabriqué en silicone ou en polyuréthane souple et mesure de l’ordre de 4 à 15 mm de long pour un diamètre d’environ 7 mm.

L’implant vocal se compose de 2 collerettes, 1 supérieure et 1 inférieure, reliées par une tige tubulaire. L’ensemble vient se placer verticalement et s’adapter dans un "shunt" (fistule) trachéo-oesophagien réalisé chirurgicalement.

La technique de l’implant phonatoire consiste à créer chirurgicalement une connexion entre la trachée et l’œsophage qui va permettre l’introduction de la prothèse.

La prothèse phonatoire peut être mise en place :

• soit au cours de la laryngectomie en nécessitant 25 à 35 minutes d’intervention de plus,
• soit à distance de la laryngectomie (après quelques semaines ou quelques mois) sous couvert d’une laryngoscopie sous anesthésie générale.

La collerette supérieure oesophagienne comporte une valve à voie unique, autorisant le passage de l'air pulmonaire dans l'œsophage et permettant d'éviter, en se refermant, le passage des aliments de l'œsophage vers la trachée.

Grâce à ce flux d'air, passant lorsque le trachéostome est bouché par le doigt ou par la valve trachéale, le patient peut reparler.

L'obturation de la collerette inférieure abouchée à la peau peut donc se faire :

• digitalement avec le pouce et l'index
• ou automatiquement grâce à une valve automatique ou valve mains libres fixée sur le trachéostome.

Cette obturation automatique permet, à la fois, d'obtenir une meilleure hygiène cutanée et la liberté des mains pendant la parole. La qualité de la voix obtenue et la durée de vie de l'implant sont directement liées au nettoyage de l'implant et de la valve.

La valve de phonation ferme l'ouverture de l'implant pour protéger les poumons des fuites salivaires et liquides. Lors de la phonation, elle s'ouvre pour laisser passer le souffle pulmonaire dans l'œsophage ; à ce moment-là, le laryngectomisé obture son trachéostome à la parole et l'ouvre pour la respiration. Une gymnastique respiratoire et manuelle est ainsi à acquérir.

Avantages de l'implant phonatoire :

En fonction de la pose ou non d'un implant phonatoire, on distingue 2 types de voix :

1. La voix oesophagienne du non implanté, basée sur l'arrivée de l'air buccal dans le haut de l'œsophage et qui ressort en faisant vibrer la bouche dudit œsophage pour produire le son. Elle est de hauteur très basse et très syllabique (5 à 10 syllabes de suite).
2. La voix trachéo-oesphagienne de l'implanté qui utilise l'air pulmonaire dévié par la prothèse vers la bouche de l'œsophage qu'il fait vibrer pour produire le son. Elle permet des phrases plus longues et une hauteur plus "normale".
   

Dans les 2 voix, le son est ensuite modulé par les cavités bucco-nasales. L'apprentissage est conduit par l'orthophoniste et soutenu par la kinésithérapie.

La pose de l'implant permet :

• une récupération de la voix plus rapide et plus aisée : grâce à la rééducation, 35% des non implantés récupèrent une voix satisfaisante pour 65 à 70% pour les malades implantés. Cette rééducation chez l'implanté est courte : 1 à 2 mois pour 5 à 6 mois chez le non implanté.
• une qualité vocale bien meilleure qu'avec la voix oesophagienne puisque l'aspiration d'air à l'origine des sons est plus grande chez les malades implantés que sans implant.
  

La voix trachéo-oesophagienne est plus fluide et moins saccadée que la voix oesophagienne. Son intensité est plus élevée, la durée de phonation est plus importante permettant de former de longues phrases, toujours en raison de la plus grande quantité d'air ingéré.

Dans le cadre de l'implant phonatoire, la parole est fonctionnelle dans 95 % des cas ; la voix est bonne à excellente dans plus de 85 % alors que les bonnes voix oesophagiennes existent dans 30% des cas environ après 6 mois/1 an de rééducation.

En fait, les voix oesophagienne et trachéo-oesophagienne ne s'opposent pas, elles peuvent se compléter. La plupart du temps, les malades implantés acceptent la double rééducation (séances différentes) pour obtenir une voix mixte, utilisant l'air apporté par l'implant phonatoire, sans utilisation du doigt. Lors d'abandon de la voix trachéo-oesophagienne (par exemple dans le cas de fuites), il reste la voix oesophagienne apprise en amont ce qui, psychologiquement, est plus admis par le patient que la perte totale de la phonation.

Les inconvénients de l'implant phonatoire :

L'implant phonatoire est certes une avancée importante dans l'acceptation du handicap phonatoire mais il a ses avantages et ses inconvénients, parfois mineurs et passagers, parfois pouvant se révéler un problème majeur conduisant à son explantation.

Ce sont surtout les fuites (dans 75 à 85% des cas de complications), en rapport avec des :

• causes liées à la prothèse : diagnostiquées devant l'apparition d'une toux à la déglutition de liquide, nécessitant, la plupart du temps, un simple changement de prothèse en consultation (10 à 15 mn sont nécessaires)
• causes non liées à la prothèse : essentiellement en rapport avec un élargissement de la fistule (ou "shunt") trachéo-oesophagienne, à l'origine de fausses routes à la déglutition des liquides.
  

Peuvent également survenir des granulomes (réactions inflammatoires) autour de la prothèse, souvent à l'origine de son extrusion.

On peut aussi voir apparaître une sténose (rétrécissement) de la fistule (10% des cas de complications), liée à l'arrachage (extrusion) de la prothèse, à la radiothérapie post-opératoire ou à une mauvaise hygiène locale.

De même, la présence de croûtes (10% des cas de complications), secondaires à l'assèchement et à l'irritation de la muqueuse respiratoire de la trachée, peut obstruer l'implant d'où la nécessité d'une hygiène rigoureuse.

Fréquemment, la surinfection de la prothèse par le candida albicans, provoquant fuites et vieillissement prématuré de l'implant, est un facteur important de changements rapprochés. Afin de limiter le développement de ce champignon, il est nécessaire de réaliser un nettoyage quotidien de la prothèse avec la brosse fournie imbibée d'un antifongique.

Enfin, une migration de l'implant dans l'œsophage, voire une inhalation de l'implant, est toujours possible (rôle éventuel de l'obturation digitale trop "prononcée"), par chance, la plupart du temps sans troubles respiratoires majeurs.

Les contraintes de l'implant :

Le patient doit assurer un nettoyage quotidien de son trachéostome et de sa prothèse phonatoire en retirant les sécrétions et les croûtes. Il doit apprendre à nettoyer lui-même sa canule à l'aide d'un petit aspirateur, en s'aidant d'un miroir. Il doit apprendre à protéger le trachéostome de la poussière, des insectes, du froid et aussi de l'eau (pluie et douche).

Les prothèses phonatoires peuvent se détériorer dans le temps avec obligation de changement à intervalles réguliers, une à deux fois par an (selon l'hygiène cutanée et environnementale du patient) en fauteuil de consultation.

La rééducation vocale :

Rappelons nous que le larynx assume trois fonctions :

• une fonction respiratoire, faisant partie intégrante des voies respiratoires
• un rôle dans la déglutition : sa fermeture protège les voies aériennes inférieures
• un rôle phonatoire : il comporte des replis vocaux, les cordes vocales.
  

Lors de l'ablation du larynx, ces 3 fonctions disparaissent. On remplace partiellement la fonction respiration par la trachéotomie = ouverture artificielle pratiquée dans la trachée, se terminant à la base du cou, et dans laquelle est insérée une canule permettant la respiration. Une valve y est ou non abouchée. Le trou pratiqué est appelé trachéostome.

Nous l'avons vu, lors de l'expiration, l'air est projeté par le biais de l'implant dans la partie supérieure de l'œsophage, mettant en vibration le sphincter supérieur de l'œsophage, ce qui produit un son intense et continu. L'air est ensuite pris en charge et modulé par les cavités de résonance supérieures (cavité buccale, nez) pour obtenir la parole.

L'orthophoniste devra, entre autres, travailler la ventilation au niveau du diaphragme et le relâchement des muscles du cou, permettant souvent d'assouplir la bouche de l'œsophage pour favoriser la qualité du son.

Il s'efforcera de retravailler l'expiration(grand volume et petit débit) pour éviter les fuites d'air au niveau de l'implant.

La durée et le succès de la rééducation dépendent de la motivation du patient, à acquérir un nouveau langage et de son état physique et psychologique après l'intervention.

La rééducation respiratoire se déroule habituellement sur 4 à 6 semaines.

En conclusion, les avantages de l'implant phonatoire sont :

• La reprise rapide d'une phonation de qualité
• Une bonne tolérance du dispositif et donc de son acceptabilité par le patient.
  

En contrepartie, les inconvénients de cette technique sont dans la contrainte que représentent les soins et la surveillance de l'implant et l'obligation de changer la prothèse à intervalles réguliers, une à deux fois par an.

Tous les patients ne peuvent être candidats au port de l'implant phonatoire en raison de l'existence de nombreuses contre-indications :

• laryngectomie avec troubles trophiques (ensemble des phénomènes qui conditionnent la nutrition et le développement des tissus)
• incoordination motrice majeure (impossibilité de coordonner les mouvements volontaires)
• mauvaise acuité visuelle
• insuffisance respiratoire chronique majeure
  

Il s'agit également, pour l'équipe médicale, de prendre en compte plusieurs paramètres :

• continuité du traitement carcinologique
• âge du patient
• qualité de la motivation du patient (poids des consultations pré et post-opératoires) => abandon de la rééducation dans 30 à 40% des cas selon les études
• état psychologique
• état pulmonaire
• état vasculaire
• terrain ORL (radiothérapie, chirurgie précédente etc…)
  

Questions au Sexologue

Nous entendons autour de nous de plus en plus parler de sexologie. Certains couples, désireux de prolonger une bonne entente qui semble s'effriter, soit par l'usure du temps, soit par un événement physique, tel que l'apparition d'une maladie chronique, ou encore suite à une opération plus ou moins mutilante, pensent alors, parfois, consulter "le sexologue".

Voici nos questions :

1. Doit-il obligatoirement être gynécologue ou urologue ?
   
   
2. En quoi consiste précisément son rôle ?
   
   
3. Pourriez-vous nous décrire (comme si nous y étions), la visite d'un couple - imaginaire mais représentatif - auprès de vous, et le dialogue qui pourrait s'instaurer !?
   

Intervenant : Dr François RAMSEYER, Gynécologue, Sexologue - THIONVILLE

Question 1 :

Doit-il obligatoirement être gynécologue ou urologue ?

Réponse 1 :

Aussi surprenant que cela puisse paraître, le titre de Sexologue n’est pas protégé et donc non réglementé.

En pratique n’importe qui peut se déclarer "sexologue".

Concernant des choses aussi intimes que la sexualité, il semble donc important de savoir à qui on s’adresse.

Il existe des thérapeutes qui sont médecins et d’autres pas :

1. Concernant les médecins, ceux-ci sont titulaires soit d’un Diplôme Inter Universitaire de sexologie (DIU) (diplôme national officiel) obtenu après 3 années d’études supplémentaires, diplôme qui est reconnu par l’ordre des Médecins. Ils peuvent faire état de leurs acquis et le mentionner sur les ordonnances, la plaque professionnelle et s’inscrire dans la rubrique des pages jaunes à la division "Médecins : Sexologues". Il existe onze Université en France délivrant un DIU et réglementées par un organisme universitaire national, le CCPIU. Un DIU de sexologie s'est inscrit dans notre région depuis 2008, interrégional, réunissant les facultés de psychologie à Metz, de médecine à Reims et à Dijon).
2. D’autres médecins sont titulaires d’un diplôme universitaire qui n’est pas reconnu sur le plan national mais qui est un gage de formation sérieuse.
3. Certains médecins ont un exercice exclusif, ne pratiquant que la sexologie, d’autres l’exercent avec une autre spécialité comme la médecine générale, l’urologie, la psychiatrie, la gynécologie ou l’endocrinologie.
4. Comme tous les médecins, ils relèvent de l’ordre des Médecins, il existe donc une instance disciplinaire en cas de manquements à l’éthique. De tous les thérapeutes, seuls les médecins sont autorisés à vous examiner, à prescrire des examens complémentaires et des médicaments.
5. Une majorité se place dans le champs de la "médecine sexuelle" c’est à dire intégrant tout à la fois les problèmes psychologiques et relationnels mais aussi les aspects somatiques, gynécologiques, urologiques, endocrinologiques, etc.
6. De nombreux psychologues ont suivis une formation en sexologie, ils adoptent en général la dénomination de "sexothérapeutes" ou "sexologues cliniciens". Depuis septembre 2008, les psychologues, infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes, psychomotriciens et pharmaciens, peuvent avoir le même cursus que les médecins qui suivent le DIU, ont pu en 2011 passer le même examen national qu’eux et ont le même titre de sexologue ayant passé le DIU des études de sexualité humaines (le DIU de sexologie étant réservé aux seuls médecin comme l’impose l’ordre des médecins). N’étant pas médecins, ils ne peuvent ni examiner ni prescrire d’examens ou de médicaments. Une grande majorité dispose d’une formation sérieuse mais orientée vers les problèmes psychologiques et relationnels.
   

Savoir : avoir un diplôme n’est pas une fin en soi pour être sexologue, il faut avoir des outils autres que médicaux pour bien pratiquer : diplôme en poche, devenir compétent… il nous faut encore nous former à différentes thérapies si notre formation initiale ne l’a pas permise : sont utiles voire indispensables :

• les thérapies cognitivo-comportementales (qui cherchent à modifier les comportements inadéquats),
• les thérapies de couple (qui ont pour but de mieux comprendre et résoudre les difficultés relationnelles avec le conjoint),
• les thérapies systémiques (qui aident à mieux repérer comment la patiente, ou le couple, auto-entretient un problème qui peut être un des rouages du système conjugal, familial, etc.).
  

D’autres thérapies encore à apprendre dans des séminaires, formations pratiques et utilisables dans une pratique "de soins intégrés", chaque thérapie étant personnelle à chaque patient, chaque couple.

Dans la prise en charge sexologique, il y a un savoir-faire mais aussi un savoir être : le Balint et une nécessaire psychanalyse personnelle, ensuite, mieux se comprendre, mieux admettre les autres… ses patients, engager tout au long de sa carrière des supervisions avec ses pairs.

Attention :

Internet est aujourd’hui une des principales sources d’information pour les patient(e)s en recherche d’une aide.

De nombreux sites peuvent proposer des consultations ou des méthodes de traitement n’ayant pas reçus de validation par la communauté scientifique. Il est important que chacun puisse conserver un esprit critique vis-à-vis d’informations ou de propositions notamment lorsqu’elles peuvent déboucher sur des prises en charge, d’autant que certaines personnes, non qualifiées, profitent de l’absence de réglementation de la profession de sexologue pour donner des consultations en dehors de tout contrôle, proposer des traitements illusoires voire dangereux à la seule fin d’en tirer un bénéfice financier ou sexuel.

Refusez toute pratique qui ne vous conviendrait pas, toute relation sexuelle sous quelques formes que cela soit.

Question 2 :

En quoi consiste précisément son rôle ?

Réponse 2 :

La sexologie est l'étude de la sexualité humaine et de ses manifestations.

Elle étudie tous les aspects de la sexualité, à savoir le développement sexuel, les mécanismes des rapports érotiques, le comportement sexuel et les relations affectives, en incluant les aspects physiologiques, psychologiques, médicaux, sociaux et culturels.

La sexologie, dans sa forme moderne, est une science récente qui s'est développée à la fin du xxe siècle. Elle est au carrefour de plusieurs disciplines, comme la médecine, les statistiques, l'épidémiologie, la biologie et les neurosciences, la criminologie, l'histoire, la psychologie et la sociologie. Elle étudie également la sexualité de certains groupes particuliers, comme les handicapés, les enfants et les personnes âgées, mais étudie aussi les pathologies sexuelles telles que les dysfonctions sexuelles, l'obsession sexuelle, les violences sexuelles, et les pratiques marginales comme les paraphilies et les perversions.

La sexologie traite également des sujets particuliers comme l'avortement, le contrôle des naissances, l'abus sexuel, les nouvelles techniques de reproduction ou la santé sexuelle.

Consulter un sexologue n'est pas exclusivement réservé aux déviants sexuels, comme un certain pourcentage de la population a encore tendance à le croire !

Les motifs de consultation peuvent être très variés, ils sont toujours associés à une souffrance.

Il n'est pas facile d'effectuer une telle démarche (cela demande un certain courage).

La plupart y ont songé souvent très longuement, des semaines, des mois, souvent des années, avant de prendre rendez-vous. Ces personnes sont accaparées par un sentiment d'urgence.

Une simple difficulté sexuelle devient avec le temps une entrave majeure à leur bien-être. Submergés, ayant le sentiment de ne plus pouvoir fonctionner, ces individus ou ces couples n'entrevoient plus de solutions viables, la souffrance est considérable et la qualité de vie dégradée.

Le recadrage

Le rôle du sexologue sera, en ce cas, de désamorcer le vent de panique et rétablir ainsi, sous un angle plus prometteur, l'équilibre entre les perceptions erronées et la réalité : le recadrage.

De leur permettre d’obtenir des conseils qui puissent aider à résoudre certains problèmes de la vie quotidienne qui peuvent rejaillir sur la sexualité d'une femme, d'un homme ou d'un couple.

• redonner confiance en soi
• retrouver le désir et le plaisir et un épanouissement sexuel
• faire comprendre que l'amour n'est pas uniquement un acte sexuel mais avant tout un partage
  

Pour donner quelques chiffres :

• moins de 10% de la problématique sexuelle est d'origine organique,
• 40% est due à un manque d'éducation et d'information dans le domaine de la sexualité lié à des tabous et des interdits socioculturels
• 50% est d'origine psychologique (les traumatismes proviennent pour la plupart de perturbations de la vie infantile).
  

Le champ de pratique du sexologue est vaste et varié.

Voici un aperçu des différents troubles sexuels et relationnels pour lesquels une personne seule ou un couple peut décider d’entreprendre une sexothérapie :

• TROUBLES SEXUELS :
  
  
• Troubles de l'éjaculation
  
  
• Anéjaculation (éjaculation impossible)
• Éjaculation précoce ou rapide (éjaculation trop rapide de moins de 2 min)
• Éjaculation prématurée (par rapport au plaisir de sa femme)
• Éjaculation retardée (trop tardive avec rapport trop long)
  
  
• Troubles de l'érection (pas de raideur du pénis en érection avec peu de possibilité de pénétration)
  
  
• Trouble érectile primaire (symptomes depuis toujours)
• Trouble érectile secondaire (symptomes secondaires à un problème)
  
  
• Troubles de l'orgasme (trouble du plaisir de la femme)
  
  
• Anorgastie (pas de décharge de plaisir)
• Anorgasmie (pas de plaisir), anorgasmie coïtale (pas de plaisir chez l'homme)
• Anéjaculation (absence d'éjaculation)
• Dyspareunie (douleur à la pénétration chez l'homme ou la femme)
• Vaginisme : contraction des muscles du périnée qui ferme le vagin au moment de la pénétration (phobique, fusionnel ou d'angoisse)
  
  
• Troubles du désir sexuel
  
  
• Absence de désir sexuel coïtal (désir fusionnel, désir d'enfant, etc.)
• Absence de désir sexuel global
  
  
• Abus sexuel
  
  
• Victime (celui qui subit la violence)
• Abuseur (celui qui en est l'auteur)
  
  
• Orientation sexuelle : c'est le sentiment d'appartenance à son sexe biologique
  
  
• Féminité, masculinité
• Troubles d'affirmation de sa féminité ou de sa masculinité dans la sexualité
• Transsexualisme
  
  
• Compulsivité sexuelle
  
  
• Déviance sexuelle (sexualité qui est bizare pour l'homme ou la femme...)
  
  
• DIFFICULTÉS RELATIONNELLES
  
  
• Questionnements amoureux
• Confusion entre le sentiment amoureux et le désir sexuel
• Problèmes sexuels dans le couple
• Difficultés de communication dans le couple
• Problèmes de séduction entre les partenaires
  
  

Reconnue par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la santé sexuelle fait aujourd'hui partie intégrante de la santé globale et du bien-être auquel chaque individu a droit.

Il est reconnu qu'une bonne qualité de vie avec une fonction sexuelle satisfaisante va améliorer le pronostic des maladies chroniques (cardio-vasculaires, cancers etc.) et nous ne sommes qu'au début de nos connaissances en la matière.

La vie sexuelle d'un individu ou d'un couple se déroule rarement sans accrocs. Il est tout à fait possible de rencontrer au cours de son existence des difficultés sexuelles.

A partir du moment où ces difficultés engendrent une souffrance, et même si c'est loin d'être une démarche facile, il serait adéquat de pouvoir en parler avec un spécialiste.

Parfois une simple entrevue suffit à relativiser une situation en mettant des mots sur ce que vit la personne dans sa sexualité.

La sexualité n'est pas innée et demande qu'on y consacre du temps. Le plaisir, cela s'apprend.

Question 3 :

Pourriez-vous nous décrire (comme si nous y étions), la visite d'un couple - imaginaire mais représentatif - auprès de vous, et le dialogue qui pourrait s'instaurer !?

Réponse 3 :

Il m’est difficile de présenter un cas clinique comme demandé car même si la consultation suit des règles précises, elle laisse une certaine liberté aux patients et au bout du compte chaque cas sera différent de l’autre dans son déroulement, et le dialogue va durer de 45 mn à 75mn, voire plus pour la première consultation qui est la plus importante. Il est plus simple de vous donner le compte rendu d’un entretien qui expose une démarche dans l’interrogatoire, la clinique, le diagnostic et la stratégie envisagée.

Je vous remercie de m'avoir adressé Madame X Sonia, âgée de 50 ans, qui s'est présentée à ma consultation pour le motif suivant : perte du désir sexuel depuis 3 ans.

SEXOLOGIE :

Nature du problème : trouble du désir depuis son hystérectomie (exérèse de l’utérus) il y a trois ans, pour métrorragies (saignements) sur polymyomatose utérine (plusieurs fibromes dont le plus gros faisait 5 cm).

Opérée par le chirurgien le Dr …, suivi par son gynécologue le Dr … qui me l’adresse.

Troubles : secondaires à une difficulté à retrouver du plaisir lors des rapports : "la pénétration est aussi inutile que si on se mettait un doigt dans la bouche"...

Exceptions à la plainte : n'ayant pas de plaisir et d'orgasme, elle n'a aucune envie d'avoir des rapports, même si le couple qui est uni compense par de la tendresse.

Il lui arrive d'avoir un orgasme par caresses clitoridiennes, mais cette pratique la heurte car elle évoque pour elle "une pratique homosexuelle".

L'origine du problème : gênée par les métrorragies répétitives qui entravaient sa sexualité, elle acceptait l'idée de perdre son utérus mais pas son col utérin, ce que le chirurgien n'a pas respecté, ni annoncé après l'intervention. Ce n'est que bien longtemps après, son mari osant parler de cette anorgasmie au gynécologue, qu’il révèle après la consultation l'absence de col... et la raison de cette difficulté : cette femme très attachée à la pénétration et aux sensations qu’elle attribuait au col de l’utérus, ne retrouvait plus son plaisir.

Au lieu de la colère, s'est installée la résignation... et avec la découverte de la perte du col, la perte naturelle du désir.

Une notion à rappeler aux chirurgiens : "on ne doit enlever que ce qu'on nous "donne ou ce qu'on ne peut garder", à condition de s'en expliquer après l'intervention"...

ORIENTATION THERAPEUTIQUE :

La solution idéale envisagée : retrouver des sensations de plaisir pendant les rapports, ce qui lui donnera de nouveau envie d'en avoir.

Une des solutions, osée, a été de faire réagir cette femme en forçant sa colère : elle ne savait pas non plus qu’on lui avait retiré son ovaire droit restant (donc qu’elle pouvait attribuer des symptômes gênants à une ménopause provoquée).

Il s’agissait aussi de contenir cette colère qui n'avait pas de vocation à être médico-légale mais réactive.

Après avoir accordé une confiance aveugle à son chirurgien (qui avait sans doute une raison médicale pour avoir réalisé ainsi cette intervention, mais n’avait pas pris le temps de s’en ouvrir à sa patiente… ou avait-elle occulté elle-même cette information ?), a suivi le sentiment d'avoir été trompée et par réaction de se résigner...

Une réaction de colère pour compter plus sur elle-même, affirmant ses émotions et se battant pour ses envies.

Ayant réagi, perdant son fatalisme elle a pu accepter d’utiliser une technique simple, qu'elle avait imaginée sans oser le formuler, de retrouver ses sensation lors de la pénétration en s'aidant de caresses vulvo-clitoridiennes.

Un traitement hormonal a pu améliorer sa qualité de vie, favorisant le désir et l’orgasme… qu’elle retrouve progressivement.

Le cancer du col de l'utérus

Depuis la véritable "épidémie" du cancer du sein, il semble quelque peu passer à l'arrière-plan de nos préoccupations immédiates. D'autant plus que son incidence en Europe de l'Ouest et aux Etats-Unis est assez faible, et inversement proportionnelle au statut socio-économique.

Pourtant, il tue, lui aussi ! Même si la survie à cinq ans paraît globalement moins pessimiste que celle concernant d'autres cancers, dont celui du sein.

Et surtout, il risque d'interférer lourdement sur les facultés de reproduction de femmes en âge de procréer. En ceci, il mérite toute notre attention...

Voici nos questions :

1. Quels sont les facteurs POUVANT interférer sur l'apparition de ce type de cancer, et ceux intervenant FORCEMENT ?
   
   
2. En particulier, le papillomavirus y est-il forcément lié, et sinon, dans quelle proportion intervient-il ?
   
   
3. La littérature médicale montre que tous les degrés existent, depuis le stade précancéreux, en passant par le cancer in situ (CIS), encore "anodin" (si l'on peut dire), jusqu'au cancer invasif qui risque alors d'envahir le corps par ses métastases. A partir de quel stade intervient-on, et quels sont les moyens mis en oeuvre ?
   
   
4. Dans quel cas précis les facultés reproductrices de la femme pourront-elles être préservées ? Et que fait-on, ou évite-t-on, au niveau des traitements, pour atteindre ce but ? Fréquence de réussite ? Attitude adoptée en cas de découverte de ce cancer chez une femme enceinte, en admettant qu'elle ait ignoré sa grossesse, et ne soit donc pas venue consulter "dans les temps" ?
   
   
5. Vos conseils pour la prévention ? Pouvez-vous donner votre avis sur le vaccin dont on nous parle parfois
   
   

Intervenant : Dr François RAMSEYER, Gynécologue, Sexologue - THIONVILLE

Question 1 :

Quels sont les facteurs POUVANT interférer sur l'apparition de ce type de cancer, et ceux intervenant FORCEMENT ? En particulier, le papillomavirus y est-il forcément lié, et sinon, dans quelle proportion intervient-il ?

Réponse 1 :

Les facteurs intervenant FORCEMENT :

85 % des cancers du col de l’utérus surviennent après évolution de "condylomes" (lésion bénignes). En novembre 2010, la revue Lancet Oncology a publié les résultats d'une étude montrant que huit types de papillomavirus sont responsables de 90% des cas de cancer du col de l'utérus.

Les papillomavirus humains HPV16 et HPV18 sont présents dans 80% des cancers du col de l’utérus et des lésions in situ de haut grade.

Les facteurs POUVANT interférer sur l'apparition de ce type de cancer :

Les facteurs de risque sont au nombre de trois :

1. Les infections à HPV (Human Papillomavirus, les moins agressifs des 8 types précédemment décrits
2. Le tabagisme
3. Le cancer du col chez une patiente séropositive HIV(Sida) pourrait être plus agressif et moins sensible au traitement

Une étude scientifique démontre que les femmes ayant peu (ou pas) d'enfants seraient plus exposées au cancer du col de l'utérus que les autres (étude pour l'association Cancer research UK).

La contraception par oestro-progestatifs est associée à une majoration modérée du risque de développer un cancer du col utérin (augmentation du risque de moins de 1 %).

Les infections à HPV sont sexuellement transmissibles ; l'homme est généralement porteur sain (absence de lésion visible) du virus, qu'il transmet à sa partenaire au cours de relations sexuelles non protégées.

Environ 90% des contaminations se font dans les 3 premières années des rapports non protégés.

Le virus gagne les cellules du col de l'utérus où il se multiplie, créant une inflammation qui, sur de nombreuses années, peut évoluer lentement vers le cancer, d'abord in situ puis invasif.

En cas de contamination, il est conseillé au partenaire de s'examiner à la recherche d'une anomalie sur son pénis (aspect verruqueux) ou se faire examiner (frottis cervico-vaginal, examen de la vulve...).

La prévention :

C'est d'abord l'abstinence tabagique et les relations sexuelles protégées, surtout en l'absence de partenaire stable ou en cas de partenaires multiples.

C'est également la surveillance régulière du col au cours d'examens gynécologiques réalisés tous les 2 à 3 ans (en général seulement à partir de 25 ans) en l'absence d'anomalie décelée sur les précédents frottis cervico-vaginaux, sinon plus fréquents.

Quant à la vaccination anti-HPV, apparue très récemment, elle s'adresse aux jeunes filles avant le début de toute activité sexuelle ou au plus tard dans le courant des deux premières années de leur vie sexuelle.

Question 2 :

La littérature médicale montre que tous les degrés existent, depuis le stade précancéreux, en passant par le cancer in situ (CIS), encore "anodin" (si l'on peut dire), jusqu'au cancer invasif qui risque alors d'envahir le corps par ses métastases.

A partir de quel stade intervient-on, et quels sont les moyens mis en œuvre ?

Réponse 2 :

La colposcopie et la biopsie :

• Systématiquement réalisée, (lunettes agrandissant les particularités du col) pour tout frottis anormal ou sur une lésion inflammatoire
• Toute zone anormale est biopsiée
• En cas de ligne de jonction non repérée (entre l'endocol et l'exocol), intérêt de la microscopie endoscopique qui repérera plus facilement les zones suspectes (canal endocervical)

Seule l'étude des biopsies faites au niveau de ces zones suspectes (histologie), confirme le diagnostic.

Des condylomes et CIN I et II :

• Condylomes et dysplasies sont souvent associés
• Intérêt du typage du virus HPV :
  
• A utiliser dans le bilan soit seul, soit en plus de la cytologie( frottis)
• Pour améliorer la conduite à tenir chez les femmes avec des anomalies de bas grade cytologique
• Pour améliorer le suivi après le traitement de lésions invasives précoces ou pré-invasives
  
• Traitement par applications locales, par électrocoagulation ou cryothérapie (froid) ou vaporisation laser

Pour les dysplasies modérées, mini-conisation de la lésion chronique (permet un contrôle supplémentaire de la lésion et de savoir si l'exérèse est passée au large de la lésion, en intra-cervical).

Un certain pourcentage de dysplasies régressent spontanément (Condylomes plan, CIN 1 et CIN 2), il apparaît souhaitable pour les dysplasies légères (de bas grade) d'attendre avant de réaliser un traitement local destructeur, mais cette surveillance doit être régulière et adaptée, comportant tous les 6 mois une colposcopie (et biopsie) et pouvant engendrer une anxiété et mal vivre : le choix de la méthode sera décidé avec la patiente. Cependant, lorsqu'il existe un doute endocervical et que le diagnostic par micro-colposcopie n'est pas obtenu, tout le monde s'accorde à préférer dans ce cas une conisation minime.

CIN III et EOA in situ :

Ces lésions vont évoluer de façon naturelle et aboutir au carcinome invasif.

La majorité des écoles pose l'indication d'une conisation ou d'une amputation intra vaginale du col ou d'une exérèse à l'anse diathermique. Les techniques chirurgicales ont l'avantage de permettre une analyse histologique complète afin non seulement de confirmer les lésions mais d'être certain que l'ablation de ces lésions est totale.

La vaporisation au laser ne permet pas d'examen histologique puisque l'ensemble de la région traitée est détruite. Dans ce cas une extension méconnue endocervicale peut être laissée en place.

Cancer invasif du col :

Il existe plusieurs classifications permettant de proposer un traitement particulier. Il n'existe donc pas un traitement unique mais de multiples possibilités de traitement.

Chirurgie :

Le traitement chirurgical de base est l'hystérectomie élargie, c'est-à-dire l'ablation de l'utérus en totalité, des trompes et des ovaires (entrainant une stérilité).

L'ablation des ganglions lymphatiques ou lymphadénectomie pelvienne.

Dans les formes exocervicales débutantes, l'opération de Dargent permet la conservation du corps utérin, de ses vaisseaux et des ovaires.

Radiothérapie :

• par le vagin ou curiethérapie endo-cavitaire. Ce traitement est un standard avec l'utilisation de curiethérapie à bas débit de dose
• ou radiothérapie externe qui utilise des photons d'énergie égale ou supérieure à 10 MV après réalisation d'une simulation
  
  

Chimiothérapie :

Selon le stade du cancer, la chimiothérapie pourra être utilisée en association avec la radiothérapie. Elle est aussi le seul moyen thérapeutique en cas de survenue de métastases.

Ces méthodes suppriment les possibilités reproductrices des femmes.

Question 3 :

Dans quel cas précis les facultés reproductrices de la femme pourront-elles être préservées ? Et que fait-on, ou évite-t-on, au niveau des traitements, pour atteindre ce but ? Fréquence de réussite ?

Attitude adoptée en cas de découverte de ce cancer chez une femme enceinte, en admettant qu'elle ait ignoré sa grossesse, et ne soit donc pas venue consulter "dans les temps" ?

Réponse 3 :

Le cancer invasif du col de l'utérus nécessite généralement l'ablation de l'utérus et des ovaires, donc l'abandon de la procréation.

Toutefois, chez les jeunes femmes présentant de petites tumeurs (diamètre tumoral < 2cm en l'absence de métastase ganglionnaire et d'extension tumorale cervicale), il est possible d'envisager une chirurgie mini-invasive qui laisse la possibilité d'avoir des enfants.

Cette technique est appelée "trachélectomie vaginale radicale avec lymphadénectomie pelvienne laparoscopique" ou opération de Dargent : l'opération débute par l'exérèse des lymphatiques pelviens et vérifie par un temps coelioscopique l'absence d'atteinte ganglionnaire (méthode du ganglion sentinelle). Le 2° temps s'effectue par voie vaginale, ablation du col de l'utérus, d'une marge de tissu sain ainsi que des paramètres, suivi par un cerclage du col et anastomose utérovaginale.

Plusieurs études ont pu confirmer la sécurité de la technique en termes de récidive et de survie depuis 1990. Des grossesses sont alors possibles (naturelles ou aidées). Environ 60% des patientes désirant une grossesse y parviennent et les grossesses se terminent toujours par une césarienne en raison d'un cerclage du col permanent.

La découverte de ce type de cancer chez les femmes de moins de 40 ans concerne environ 700 femmes par an.

C'est une intervention qui n'est pratiquée que dans quelques centres, "en routine", et l'importance de l'enjeu pour la patiente justifie pleinement le recours à des centres de références lointains, pour une hospitalisation de 5 jours environ.

Est-ce que l'avenir, pour les femmes ne pouvant bénéficier de cette technique, ne pourra pas passer par une congélation hyper-rapide des ovocytes : la vitrification (permettant une survie de près de 99% des ovocytes plutôt que d'une congélation du cortex ovarien avec les mauvais résultats que l'on sait) avant traitement, et bénéficier de l'autorisation légale d'une "mère porteuse", qui fait encore débat ?

Quand le cancer invasif du col est découvert pendant la grossesse :

La prise en charge thérapeutique des cancers invasifs diagnostiqués au cours de la grossesse est complexe et nécessite une réflexion pluridisciplinaire intégrant gynécologues, oncologues, oncologues médicaux, radiothérapeutes, obstétriciens, néatologistes, radiologues et pathologistes.

Le choix du couple fait aussi partie des éléments décisionnels importants dans cette situation. Cette réflexion doit donc être réalisée au sein d'équipes habituées étant donné la relative rareté des cancers invasifs diagnostiqués au cours de la grossesse.

Le traitement dépendra du stade du cancer et du stade de la grossesse :

Si le cancer est détecté à un stade précoce ou diagnostiqué pendant le dernier trimestre de la grossesse, le traitement peut être reporté jusqu'après l'accouchement.

La prise en charge thérapeutique dépend du stade (et de la taille tumorale), du type histologique de la tumeur, du terme de la grossesse et du désir du couple de conserver éventuellement la grossesse (si celui-ci parait raisonnable sur le plan carcinologique) :

• Si l'hypothèse d'une interruption de grossesse est évoquée par la patiente (ou par ses médecins), l'information doit éclairer la patiente, qui décidera en dernier ressort de conserver ou non la grossesse, sur l'absence d'aggravation de la maladie par la grossesse
• Si le terme se situe à une période où la maturité fœtale peut être considérée comme "atteinte", la discussion doit être multidisciplinaire pour définir une prise en charge carcinologique "optimale" mais aussi pour obtenir le meilleur compromis entre pronostic maternel et pronostic fœtal
• Si, dans la prise en charge de la patiente, un accouchement est envisagé avant 38 SA, celui-ci devrait être réalisé dans un centre périnatal dont le niveau est adapté au terme de l'accouchement. La césarienne est de rigueur.
  
  

Question 4 :

Vos conseils pour la prévention ? Pouvez-vous donner votre avis sur le vaccin dont on nous parle parfois ?

Réponse 4 :

Les résultats d'une enquête nationale en 2007 indiquent que 67 % des patientes porteuse d'un cancer du col n'avaient jamais été dépistées ou à un rythme inadéquat.

Il faut donc, à la fois organiser le dépistage, et pallier au manque de sensibilité du frottis.

En France, le dépistage par prescription individuelle encore appelé "opportuniste", touche seulement 55 à 60 % de la population féminine.

La seule façon d'étendre la couverture est d'organiser un dépistage de masse, cela doit naître d'un projet politique.

Une surveillance du frottis tous les 2 à 3 ans (remboursé) est indispensable à la prévention du cancer du col chez la femme. Elle sera associée à un dépistage de l'HPV (non prise en charge encore, sauf en cas de frottis anormal).

La prise en charge des CIN pendant la grossesse, problème difficile auquel on devrait être plus souvent confronté, car la pratique du frottis au premier examen prénatal doit être privilégiée.

La vaccination anti-HPV :

• Le Gardasil® (Sanofi Pasteur MSD, West Point PA, USA) : vaccin tétravalent dirigé contre les types 16, 18, 6 et 11 (ces deux derniers étant responsables de 90 % des condylomes acuminés, et d'environ 20 % des CIN1)
• Le Cervarix® (GlaxoSmithKline, Rixensart, Belgique) : vaccin bivalent contre les types 16 et 18 utilisant un adjuvant (ASO4) susceptible de stabiliser les VLP et d'induire un taux d'anticorps avec de plus faibles quantités d'antigènes.

Ces études montrent la bonne tolérance des vaccins avec moins de 1 % d'effets indésirables sévères. En revanche, des réactions locales au site d'injection sont rapportées dans plus de 90 % des cas et des effets systémiques à titre de syndrome pseudo-grippal dans 40 à 60 % des cas (NP1).

Lors de ces essais, des grossesses non prévues sont survenues sans qu'aient été notés d'effets délétères du vaccin tant chez la mère que chez l'enfant.

Le comité technique des vaccinations et le conseil supérieur d'hygiène publique de France se sont basés sur l'analyse de ces essais pour recommander :

• La vaccination des jeunes filles à partir de 14 ans afin de les protéger avant qu'elles ne soient exposées au risque d'infection HPV
• et des jeunes filles et femmes de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l'année suivant le début de leur vie sexuelle
• Le maintien du dépistage cytologique et de l'information vis-à-vis de la contraception et des infections sexuellement transmissibles.
  

Ces recommandations ont abouti au remboursement à 65 % par la sécurité sociale du vaccin Gardasil® et à celui du vaccin Cervarix®.

"Décryptage" d'un examen histo-pathologique

Une patiente vous rend visite. Un gastroentérologue vient de vous communiquer le résultat de la biopsie, effectuée lors de la coloscopie de cette patiente pour laquelle on suspectait un cancer du colon.

Voici la conclusion du laboratoire :

ADENOCARCINOME LIEBERKUHNIEN BIEN DIFFERENCIE DU SIGMOIDE

La patiente, âgée de 65 ans, mène une vie de famille harmonieuse, entourée de son époux et s'occupant régulièrement de ses petits enfants. Elle attend le verdict, anxieuse. Elle craint un cancer, mais n'en n'a jamais eu confirmation. Elle espère ses craintes non fondées.

Que lui dites-vous, à la fois pour essayer de la rassurer, et aussi pour lui décrire la suite des examens et éventuelles thérapies qu'elle va devoir subir ?

Intervenant : Dr Benoît NICOLAS, Médecin Généraliste - HETTANGE-GRANDE

Eh bien, devant les interrogations qu'amènent un résultat aussi technique que cette conclusion anatomo-pathologique, je pense qu'il faut être clair et effectivement parler de cancer, non pas pour effrayer la patiente, mais pour lui faire prendre conscience que ce résultat implique la réalisation d'un certain nombre d'examens complémentaires.

A mon sens un certain degré d'optimisme et de positivité ne peut alors être que profitable à la patiente, lui permettant d'intégrer sa maladie et de se préparer aux différentes étapes nécessaires à son traitement.

Je l'aborderai donc en ces termes : "Madame, il s'agit bien d'un cancer, mais heureusement ce mot ne signifie pas condamnation ! Il existe actuellement de très nombreux traitements et les chances de guérisons sont bien réelles. Bien sûr pour mieux connaître le degré d'évolution de votre maladie, il va bien falloir effectuer quelques examens supplémentaires, comme prises de sang et examens radiographiques mais ces examens s'effectuent rapidement et ne sont pas douloureux. Après ceux-ci vous saurez s'il y aura seulement de la chirurgie ou peut être une association à de la chimiothérapie ou de la radiothérapie. Une fois ce traitement réalisé, une période de surveillance sera bien sûr nécessaire, d'abord rapprochée puis de plus en plus espacée. Il est normal d'être prudent et de se laisser un certain délai avant de parler de guérison complète, mais au final c'est le but recherché."

Pour cette patiente, quelques examens simples permettront de présenter son cas en RCP et de décider du traitement le plus adapté (chirurgie seule, association à de la chimiothérapie ou de la radiothérapie).

En effet la stratégie thérapeutique actuelle s'articule autour de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) au cours de laquelle cliniciens, chirurgiens, radiothérapeutes, chimiothérapeutes et anatomopathologistes, prennent connaissance du dossier et décident de la meilleure marche à suivre pour que chaque patient puisse bénéficier du meilleur traitement et si possible obtenir une guérison complète.

En effet les traitements actuels des tumeurs colo-rectales apportent de grandes chances de guérison si la tumeur reste localisée.

Il est à noter que même si ces réunions restent très techniques, le patient peut demander à être présent afin d'appréhender au mieux son traitement.

Le dépistage actuel par test à domicile de recherche du sang dans les selles est donc primordial pour repérer les éventuelles tumeurs colo-rectales à un stade précoce et obtenir le plus souvent possible une guérison totale.