LES AFFECTIONS LONGUE DUREE (ALD)


Un certain nombre de maladies dites "exonérantes" sont prises en charge à 100% par l'Assurance Maladie, ce sont les Affections de Longue Durée ou ALD. Ce sont des maladies graves, chroniques, qui nécessitent un traitement prolongé et souvent coûteux. Le patient bénéficie donc de l'exonération du ticket modérateur (la part qui n’est théoriquement pas prise en charge par l’Assurance Maladie) et est remboursé à 100% du tarif de la Sécurité Sociale pour l'ensemble des soins et traitements nécessaires à sa maladie.


Quand pouvez-vous bénéficier de l'ALD ?
Comment bénéficier de cette exonération ?
En pratique :
Les liens utiles

CPAMA.L.D. 30 :

Les maladies qui permettent de profiter de ce dispositif font partie d'une liste établie par décret (Art. D. 322-1 du code de la Sécurité sociale), elles sont au nombre de 30 :
  1. Accident vasculaire cérébral invalidant
  2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
  3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
  4. Bilharzioze compliquée
  5. Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
  6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
  7. Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (V.I.H.)
  8. Diabète de type 1 et diabète de type 2
  9. Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
  10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
  11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
  12. Hypertension artérielle sévère
  13. Maladie coronaire
  14. Insuffisance respiratoire chronique grave
  15. Maladie d'Alzheimer et autres démences
  16. Maladie de Parkinson
  17. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
  18. Mucoviscidose
  19. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
  20. Paraplégie
  21. Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive
  22. Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
  23. Affections psychiatriques de longue durée
  24. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
  25. Sclérose en plaques
  26. Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne
  27. Spondylarthrite ankylosante grave
  28. Suites de transplantation d'organe
  29. Tuberculose active, lèpre
  30. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
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CPAMAffections "hors liste" :

Toutes les maladies graves, chroniques ou coûteuses ne sont pas inscrites dans cette liste : si vous êtes atteint d'une affection qui n'en fait pas partie, et qui entraîne :
    • un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois
    • et une thérapeutique particulièrement coûteuse,
vous pouvez bénéficier du dispositif, sous réserve d'acceptation.

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CPAMLes polypathologies :

    Lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins une durée supérieure à 6 mois, il peut aussi, sous réserve d'acceptation, être remboursé à 100%.

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CPAMLe protocole de soins :

Il s'agit d'un formulaire de demande qui est rempli par votre médecin traitant (pour le voir, cliquez ici). Il indique :
  • les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de votre maladie
  • ceux qui :
    • sont pris en charge à 100 %
    • sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale
    • ne sont pas du tout pris en charge
  • il se compose de 3 volets :
    • un pour votre médecin traitant
    • un pour le Médecin Conseil de l'Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à l'affection de longue durée
    • un pour vous, à signer
    Dans certains cas, et pour ne pas perdre de temps, il existe une procédure dérogatoire où le formulaire n'est pas rempli par votre médecin traitant (ex : en cas d'hospitalisation et de découverte d'une maladie faisant partie de l'ALD 30), la régularisation devant se faire dans les 6 mois.
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CPAMLe renouvellement :

    La durée de l'exonération est variable, la période couverte est indiquée sur la notification du Médecin Conseil de la Caisse d'Assurance Maladie. Les dossiers sont réexaminés régulièrement (tous les 6 mois environ) : lorsqu’un patient est guéri (ou qu’il ne remplit plus les critères), il sort du dispositif.

La demande de renouvellement doit être effectuée 3 mois avant l'expiration de la période initiale. Ne pas oublier ensuite de mettre à jour sa Carte Vitale dans les pharmacies ou aux guichets automatiques situés dans votre Caisse.
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CPAML'exonération du ticket modérateur :

    L'exonération du ticket modérateur (la part qui n’est théoriquement pas prise en charge par l’Assurance Maladie) implique que le patient doit être remboursé à 100% du tarif de la Sécurité Sociale pour l'ensemble des soins et traitements nécessaires à la maladie qui a fait l'objet du protocole de soins.

Mais ne sont pas pris en charge :
  • les dépassements d'honoraires si le médecin exerce en secteur 2 (à honoraires libres)
  • la participation forfaitaire de 1 euro
  • le forfait hospitalier
    Et bien entendu, ne sont pris en charge à 100% que les dépenses de soins correspondant à la maladie qui bénéficie de ce protocole : les traitements et soins d'autres éventuelles maladies seront remboursés aux taux habituels (voir l'ordonnancier bizone ci-dessous) : cette notion est parfois source d'incompréhension ou d'acceptation difficile, mais si vous ne respectez pas ces règles, la Sécurité Sociale peut appliquer des sanctions.
  • par exemple, si vous êtes diabétique (et donc en ALD pour le diabète) et que vous faites une crise d'arthrose, les médicaments et les examens pour cette crise seront remboursés selon le régime général de la SS
    Le fait d'être à 100% ne dispense pas de l'avance des frais lors des consultations (la carte Vitale n'est pas une carte de paiement). L'absence de paiement est généralement appliquée pour la délivrance de médicaments par les pharmaciens, certains actes techniques (analyses médicales, examens radiologiques…).
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CPAML'ordonnancier bizone :

Le médecin utilise une ordonnance bizone qui se compose, comme son nom l'indique, de 2 parties :
  • la partie supérieure qui est réservée aux soins et traitements en rapport avec l'Affection de Longue Durée et qui sont pris en charge à 100 %
  • la partie inférieure pour toutes les autres prescriptions
Pour résumer la manière dont vous êtes remboursé, la CPAM a édité ce document.
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CPAMLes liens utiles :

Vous retrouverez l'ensemble de ces données de manière plus développée sur le site de l'Assurance Maladie, avec en particulier :
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