INTERCOM SANTE 57

Il s'agit de la liste, établie par décret, des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La liste et les critères médicaux utilisés pour l'admission et le renouvellement de ces ALD ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (Journal Officiel du 21 janvier 2011) qui précise également la durée d'exonération pour chacune de ces pathologies. Ces dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement à compter du 22 janvier 2011.

À noter que le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (JO du 26 juin 2011) a retiré l'hypertension artérielle sévère (ALD 12) de la liste des ALD 30 à compter du 27 juin 2011.

La liste actualisée est la suivante :

Toutes les maladies graves, chroniques ou coûteuses ne sont pas inscrites dans cette liste : si vous êtes atteint d'une affection qui n'en fait pas partie, et qui entraîne :

• un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois
• et une thérapeutique particulièrement coûteuse,

vous pouvez bénéficier du dispositif, sous réserve d'acceptation.

Prise en charge du transsexualisme : le décret n° 2010-125 du 8 février 2010 (JO du 10 février 2010) a modifié les conditions de prise en charge du transsexualisme. Ce texte a supprimé l'admission du transsexualisme au titre de l'ALD 23. Ces nouvelles dispositions réglementaires font suite à l'avis de la HAS rendu le 11 juin 2009. Toutes les demandes d'admission en ALD (ou de renouvellement) dans le cadre de cette affection formulées à compter du 11 février 2010, doivent désormais être examinées au titre de l'ALD 31 (article L. 322-3-4° du Code de la Sécurité sociale). Important : les patients concernés continuent de bénéficier de la prise en charge à 100 % (dans la limite du tarif de remboursement de la Sécurité sociale) des soins et traitements qui leur sont dispensés dans le cadre de cette pathologie dans les mêmes conditions qu'auparavant.

Lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins une durée supérieure à 6 mois, il peut aussi, sous réserve d'acceptation, être remboursé à 100%.

Il s'agit d'un formulaire de demande qui est rempli par votre médecin traitant (pour le voir, cliquez ici), en concertation avec le ou les médecin(s) spécialiste(s) qui suivent le patient. Il indique :

• les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de votre maladie
• ceux qui :
• sont pris en charge à 100 %
• sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale
• ne sont pas du tout pris en charge
• il se compose de 3 volets :
• un pour votre médecin traitant
• un pour le Médecin Conseil de l'Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à l'affection de longue durée
• un pour vous, à signer

Dans certains cas, et pour ne pas perdre de temps, il existe une procédure dérogatoire où le formulaire n'est pas rempli par votre médecin traitant (ex : en cas d'hospitalisation et de découverte d'une maladie faisant partie de l'ALD 30), la régularisation devant se faire dans les 6 mois.

La durée de l'exonération est variable, la période couverte est indiquée sur la notification du Médecin Conseil de la Caisse d'Assurance Maladie. Les dossiers sont réexaminés régulièrement (tous les 6 mois environ) : lorsqu’un patient est guéri (ou qu’il ne remplit plus les critères), il sort du dispositif.

    Pour les pathologies chroniques : vous n'avez pas à rappeler les informations données lors de la première demande. Il suffit simplement d'apporter les éléments de personnalisation relatifs à l'évolution de la pathologie.

Pour les pathologies susceptibles de rémission durable, voire de guérison : vous argumentez à l'aide des éléments justifiant le renouvellement.

La demande de renouvellement doit être effectuée 3 mois avant l'expiration de la période initiale. Ne pas oublier ensuite de mettre à jour sa Carte Vitale dans les pharmacies ou aux guichets automatiques situés dans votre Caisse.

L'exonération du ticket modérateur (la part qui n'est théoriquement pas prise en charge par l'Assurance Maladie) implique que le patient doit être remboursé à 100% du tarif de la Sécurité Sociale pour l'ensemble des soins et traitements nécessaires à la maladie qui a fait l'objet du protocole de soins.

Mais ne sont pas pris en charge :

• les dépassements d'honoraires si le médecin exerce en secteur 2 (à honoraires libres)
• la participation forfaitaire de 1 euro et les franchises médicales (elle s'applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total)
• le forfait hospitalier

Et bien entendu, ne sont pris en charge à 100% que les dépenses de soins correspondant à la maladie qui bénéficie de ce protocole : les traitements et soins d'autres éventuelles maladies seront remboursés aux taux habituels (voir l'ordonnancier bizone ci-dessous) : cette notion est parfois source d'incompréhension ou d'acceptation difficile, mais si vous ne respectez pas ces règles, la Sécurité Sociale peut appliquer des sanctions.

• par exemple, si vous êtes diabétique (et donc en ALD pour le diabète) et que vous faites une crise d'arthrose, les médicaments et les examens pour cette crise seront remboursés selon le régime général de la SS

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant, qui permet de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l'Assurance Maladie lors d'une consultation médicale par exemple, devient un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).

Attention : si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. Dans cette situation, vos consultations sont moins bien remboursées. En cas de tiers payant, les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l'Assurance Maladie. Pour être bien remboursé, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant. 

Le médecin utilise une ordonnance bizone qui se compose, comme son nom l'indique, de 2 parties :

• la partie supérieure qui est réservée aux soins et traitements en rapport avec l'Affection de Longue Durée et qui sont pris en charge à 100 %
• la partie inférieure pour toutes les autres prescriptions

Pour résumer la manière dont vous êtes remboursé, la CPAM a édité ce document.

Vous retrouverez l'ensemble de ces données de manière plus développée sur le site de l'Assurance Maladie, avec en particulier :

• les remboursements
• le protocole de soins
• la procédure dérogatoire
• l'ordonnancier bizone